Perioperativ Imfinzi spænder ikke ben for kirurgien i resektabel NSCLC

WCLC: Det påvirker ikke de kirurgiske outcome-data negativt at tillægge perioperativ Imfinzi (durvalumab) til neoadjuverende kemoterapi hos patienter med resektabel ikke-småcellet lungekræft (NSCLC).  

Det viser data fra fase III-studiet AEGEAN (abstract #OA12.05), som blev præsenteret ved den globale lungekræftkongres WCLC 2023, der blev afholdt i Singapore fra den 9. til 12. september.

AEGEAN viser, at tillæg af perioperativ durvalumab til neoadjuverende kemoterapi ikke havde en uønsket indflydelse på, om den efterfølgende resektion kunne gennemføres, hvilken type resektion, der kunne foretages samt omfanget af det kirurgiske indgreb. Tillæg af durvalumab betød desuden at flere patienter kunne R0-resseceres, men stigningen var ikke signifikant.

”Vi har tidligere set data fra AEGEAN, der viste, at perioperativ immunterapi forbedrede den eventfri overlevelse og patologisk komplet respons signifikant i patienter med resektabel ikke-småcellet lungekræft. Og nu viser de kirurgiske data så, at behandlingen ikke påvirker kirurgien negativt. Så tilsammen støtter data op om, at perioperativ kemo-immunterapi er en interessant approach i resektabel ikke-småcellet lungekræft,” siger Rikke Andersen, afdelingslæge på Afdeling for Kræftbehandling ved Herlev og Gentofte Hospital.

AEGEAN er et dobbeltblindet, placebokontrolleret fase III-studie, som har inkluderet 802 patienter med behandlingsnaiv, resektabel stadie II-IIIB(N2) ikke-småcellet lungekræft (NSCLC). Patienterne havde ECOG PS 0 eller 1 på tidspunktet for inklusion. Effektanalyserne er lavet i den modificerede ITT-population bestående af 740 patienter uden dokumenterede EGFR- eller ALK-forandringer.

Selektionen af patienter halter

Patienterne blev randomiseret til enten neoadjuverende kemoterapi plus durvalumab 1500 mg eller neoadjuverende kemoterapi plus placebo før kirurgi. Efter det kirurgiske indgreb blev patienterne behandlet med henholdsvis durvalumab 1500 mg eller placebo. Lobektomi, sleeve-resektion og bilobektomi var tilladt som planlagt kirurgi. Det primære endepunkt var patologisk komplet respons (pCR) og eventfri overlevelse (EFS).    

”Overordnet set er det et interessant studie, men det er værd at bemærke, at hver femte patient ikke når frem til kirurgi. Vi har set lignende data i andre neoadjuverende studier. Det kan skyldes progression af sygdommen på trods af neoadjuverende behandling, så patienten alligevel ikke kan opereres. Og for en del handler det måske om, at de ikke er blevet selekteret rigtigt fra starten,” siger Rikke Andersen.

Data fra den modificerede ITT-population viser, at 80,6 procent af patienterne i durvalumab-armen blev opereret, mens det gjorde sig gældende for 80,7 procent i kontrolarmen. Henholdsvis 77,6 procent og 76,7 procent af patienterne i de to arme gennemførte indgrebet. Sygdomsprogression var den hyppigste årsag til, at det kirurgiske indgreb ikke kunne gennemføres (6,8 procent versus 7,8 procent). Der opstod forsinkelser på operationen hos 17,3 procent af patienterne i durvalumab-armen og hos 22,2 procent i kontrolarmen. Det kunne typisk tilskrives logistik på afdelingerne. 

Den mediane tid fra seneste neoadjuverende behandlingsdosis til kirurgi var 34 dage i begge arme. Fordelingen af patienter som fik foretaget åbne – og minimalt invasive procedurer var ligelig mellem de to arme. Flest patienter fik foretaget lobektomi. Blandt patienter, som gennemførte et kirurgisk indgreb, var der en numerisk højere andel, som havde R0-ressektion i durvalumab-armen, end der var i kontrolarmen (94,7 procent versus 91,3 procent).   

Mangler brikker i puslespillet

Neoadjuverende kemo-immunterapi er indført flere steder i verden allerede. I Danmark har der været en stærk tradition for at bruge adjuverende kemoterapi frem for neo-adjuverende kemoterapi, og vi har endnu ikke klinisk erfaring med neoadjuverende kemo-immunterapi herhjemme.

Rikke Andersen forklarer, at de kirurgiske metoder, der anvendes i AEGEAN-studiet og i andre studier med perioperativ kemoimmunterapi, er ikke helt sammenlignelige med danske forhold,
hvor der er stor tradition for minimal invasiv kirurgi og foretager færre åbne operationer og få pneumonektomier.

”I Danmark har vi desuden for vane at bruge konkomitant kemostråleterapi til de største af de stadier, man har medtaget i AEGEAN; stadium IIIa-patienterne med udbredt lymfeknudesygdom. Dem forsøger vi ikke at operere. De får kemostråleterapi eventuelt efterfulgt af durvalumab. Samlet betyder det, at det er lidt vanskeligt at overføre data fra AEGEAN til en dansk kontekst,” siger hun og fortsætter:

"Vi mangler stadig at tage stilling til om, hvordan og til hvilke patienter vi eventuelt skal indføre behandlingen. Det er noget, vi kommer til at skulle forhold os til inden længe, og jeg antager, at vi kommer til at tage neoadjuverende og eller perioperativ kemo-immunterapi i brug på et tidspunkt,” siger Rikke Andersen.  

Hvilke patienter, der skal have hvilken behandling, er imidlertid fortsat det hel store spørgsmål.

”Det er nok ikke alle patienter, der skal have både neoadjuverende og adjuverende immunterapi. De patienter, som har opnået patologisk komplet respons på den neoadjuverende behandling, vil måske ikke have brug for adjuverende behandling – vi risikerer at tilføre dem unødige bivirkninger og ingen ekstra effekt. Muligvis kan vi i fremtiden lade os guide af ctDNA,” siger Rikke Andersen.

Hun peger på, at der mangler studier, der kan afklare hvilke strategier, der er de mest effektive til hvilke patienter.

"Det bliver spændende at følge udviklingen på dette felt,” siger hun.