Efter årelange frustrationer: Nyreonkologer får endelig adgang til efterspurgt IO+TKI-behandling

Niels Fristrup

Medicinrådet har efter flere års forhandling med lægemiddelvirksomhederne og faglig debat med nyreonkologerne givet grønt lys til to immunterapi og TKI-kombinationer (IO+TKI) mod fremskreden eller metastatisk nyrekræft. Det vækker glæde, men også undren over, at anbefalingerne først kommer nu.

Nyreonkolog og klinisk lektor i onkologi på Aarhus Universitet Niels Fristrup er glad og lettet. Han er medlem af nyreonkologernes DMCG, DaRenCa (Dansk Renal Cancer Gruppe), og har de seneste år sammen med alle danske nyreonkologer udtrykt krads kritik af Medicinrådets afvisninger af tre forskellige IO+TKI-kombinationer.

I de oprindelige afvisninger satte Medicinrådet IO+TKI overfor dobbelt-immunterapi for at måle effektforskel. Men det vakte protest fra klinikerne, som konstaterede, at IO+TKI-kombinationerne skal tiltænkes patienter, som ikke kan tåle dobbelt-IO. Komparator burde være TKI som monoterapi, lød det fra de danske nyreonkologer.

Nu har Medicinrådet alligevel anbefalet to af de tre ansøgte IO+TKI-kombinationer – Keytruda (pembrolizumab) med henholdsvis TKI’en Inlyta (axitinib) eller Kisplyx (lenvatinib).

Flere kort på hænderne

Anbefalingen vækker glæde hos onkologerne:

”Det er en fantastisk nyhed for de danske nyrekræftpatienter. Det er anerkendte kombinationer med veldokumenteret effekt. Anbefalingerne giver os flere kort på hænderne i kampen mod kræften,” siger Niels Fristrup.

Det er dog kun patienter med intermediær eller dårlig prognose, som ikke er egnet til dobbelt immunterapi, der har fået adgang.

”Jeg forstår godt rationalet bag afgræsningen. De har valgt at anbefale til den gruppe af patienter, hvor der er et markant behov for de her behandlinger. Særligt de patienter, som har en hurtigt voksende symptomgivende cancer, hvor man har brug for sygdomskontrol med det samme og ikke kan vente én til to måneder på, at effekten af dobbelt-immunterapi melder sig. Så derfor er vi rigtig glade,” siger Niels Fristrup og understreger, at Danmark også kommer lidt tættere på at være på linje med de internationale guidelines med de nye anbefalinger.

Han refererer til en del af den kritik og bekymring, som nyreonkologerne har rejst siden december 2022. Nemlig at Danmark ville falde bagud i forhold til internationale standarder, da flere vestlige lande allerede dengang havde godkendt mindst én IO+TKI.

Fra kritik til konstruktiv dialog

I december 2022 sendte tre onkologer fra DaRenCa, heriblandt forpersonen fra Medicinrådets eget fagudvalg for nyrekræft, et brev til Medicinrådet, hvori de udtrykte bekymring og skepsis overfor de faglige begrundelser, Medicinrådet havde anvendt for deres afvisning af flere IO+TKI-kombinationer.

DaRenCa’s brev ændrede dog ikke ved rådets beslutninger, og i foråret 2023 afviste Medicinrådet endnu en IO+TKI-kombination og fulgte desuden op med et offentligt brev til lægemiddelvirksomhederne om, at de bør vende tilbage og sænke priserne på behandlingerne.

Herefter var der radiotavshed i offentligheden, og i begyndelsen af 2024 gik samtlige behandlingsansvarlige nyreonkologer i Danmark så sammen om at skrive et brev til Medicinrådet, hvori de igen udtrykte bekymring for afvisningernes faglige grundlag og gik mere i dybden med deres argumenter.

De fik svar igen og blev inviteret til ’dialogkaffe’ hos rådet, og sidenhen har der, ifølge Medicinrådet, været et godt samarbejde, som nu har resulteret i de nye anbefalinger.

Niels Fristrup mener, at det er på grund af møderne mellem klinikerne og rådet, at der nu foreligger en anbefaling.

”Vi er nået hertil på grund af gentagne møder mellem de danske nyreonkologer, som en samlet gruppe, og så Medicinrådet på den anden side, hvor vi har fremført argumenter for lige præcis, at det er vigtigt at kunne behandle de patientgrupper, der er taget med i anbefalingen. Vi havde blandt andet et møde lige op til sommeren sidste år, hvor vi blev enige om, at Medicinrådet skulle kigge på argumenterne og træffe en beslutning,” siger han.

Medicinrådet: Vi ved mere nu

I forbindelse med anbefalingen skriver Medicinrådet:

”Beslutning er truffet efter en grundig undersøgelse af, hvilke af de mest syge nyrekræftpatienter i intermediær eller dårlig prognosegruppe, der vil have større gavn af disse behandlinger i forhold til at holde sygdommen i ro sammenlignet med nuværende standardbehandling med lægemidlerne nivolumab kombineret med ipilimumab.”

Onkologisk Tidsskrift har spurgt Medicinrådets forperson Birgitte Klindt Poulsen, hvad det præcist er for en ny information, de har fundet med deres undersøgelser. Hun svarer:

”Det har været nødvendigt at søge efter supplerende dokumentation for at belyse effekten af behandlingen for en særlig undergruppe af patienter, som ikke i tilstrækkelig grad var belyst i lægemiddelvirksomhedernes ansøgninger til Medicinrådet. Den supplerende dokumentation har både været real world evidence og subgruppeanalyser fra lægemiddelvirksomhedernes kliniske studier, og både fagudvalget og sekretariatet har lavet et stort arbejde i denne proces.” 

Onkologisk Tidsskrift: Hvorfor har identificeringen af disse patienter været afgørende for en positiv anbefaling? 

”Patienterne er hidtil blevet behandlet med TKI monoterapi i dansk klinisk praksis, men både nyrekræftlæger og patienter har ønsket adgang til IO+TKI. Effekten af IO+TKI hos disse patienter var dog ikke tilstrækkeligt belyst i de tidligere vurderinger, som sammenholdt med de høje priser på lægemidlerne betød, at de ikke blev anbefalet. Det var vigtigt for Rådet at vide, præcist hvilke patienter der har et særligt behov for IO+TKI-behandling, hvorfor og hvor mange patienter, det drejer sig om. Det ved vi nu, og derfor har vi valgt at anbefale de to behandlingskombinationer. Da der stadig er en vis usikkerhed, har vi sammen med fagudvalget besluttet, at der indsamles data på behandling af disse patienter og vi ser på det igen om et år.” 

I Onkologisk Tidsskrifts næste nyhedsbrev (sidst i februar) uddyber Medicinrådet begrundelsen for processen og retter kritik mod bestemte lægemiddelvirksomheder.

Bagom Medicinrådets IO+TKI-anbefalinger

Medicinrådet skriver om de nye IO+TKI-anbefalinger:

”IO+TKI-behandling – eller immunterapier i kombination med tyrosinkinasehæmmere – forventes at virke bedre end den nuværende standardbehandling med nivolumab kombineret med ipilimumab for patienter med svær, aggressiv, symptomatisk sygdom, stor tumorbyrde, metastaser nær rygraden, symptomatiske metastaser i centralnervesystemet samt autoimmune sygdomme af flere grunde: 

• Hurtigere respons: IO+TKI-behandlinger hjælper kroppen med at bekæmpe kræftceller hurtigere samt forlænger perioden, hvor sygdommen ikke bliver værre. Dette er vigtigt for patienter med aggressiv sygdom, hvor kræften vokser hurtigt og kan sprede sig hurtigt.
• Bedre for patienter med autoimmune sygdomme: Nogle patienter har autoimmune sygdomme, fx kronisk leddegigt, Crohns sygdom, colitis ulcerosa, hvor immunsystemet angriber patientens egen krop. IO+TKI-behandlinger er bedre for disse patienter, fordi de kan få en effektiv kræftbehandling uden at forværre deres autoimmune sygdomme.

Samlet set vurderer Medicinrådet, at IO+TKI-behandlinger giver bedre resultater i forhold til at holde sygdommen i ro hos denne gruppe patienter sammenlignet med den nuværende standardbehandling.”