Professor og cheflæge: Nye studier markerer et paradigmeskifte i tilgangen til prostatakræft

Behandlingen af metastatisk prostatakræft bør nu i højere grad vurderes ud fra genetik end tumorvolumen og PSA-tal, mener professor Andreas Røder på baggrund af to nye fase III-studier. En up-front profilering vil samtidig give et langt mere solidt billede af tumoren, og danske patologer har kompetencerne til opgaven, siger cheflæge og patolog Sanne Kjær-Frifeldt.

Et paradigmeskifte er på vej. I hvert fald hvis man skal tro overlæge og leder af Copenhagen Prostate Cancer Center, Rigshosptalet, Andreas Røder.

Traditionelt har behandlingsstrategien for metastatisk prostatakræft været baseret på sygdommens volumen – om patienten har mange eller få metastaser, vævstypen baseret på ”Gleason score” samt PSA-niveau der Til sammen danner det en vurdering af hvilken behandling patienten skal have ved diagnose.

To studier udfordrer nu dette fundamentalt. Det ser ud til, at valg af behandling i højere grad bør bestemmes af tumorens biologi og profil, siger Andreas Røder, der også er professor på Københavns Universitet.

”Det her er virkelig spændende,” siger Andreas Røder.

”Jeg synes, at det er de første tegn på den personlige medicins ankomst i prostatakræft allerede fra diagnose. For første gang ser vi store fase III-studier, hvor patienterne er udvalgt og behandlet ud fra tumorcellernes profil – ikke ud fra, hvor mange metastaser, de har på scanningen. Og resultatet er markant.”

Fra volumen til mutationer

Det drejer sig om studierne AMPLITUDE og CAPItello-281, der kigger på prostatakræftpatienter med forskellige mutationer.

I AMPLITUDE-studiet, der er udgivet i Nature Medicine, blev 696 patienter med nydiagnosticeret metastatisk kastrationssensitiv prostatakræft (mCSPC) og påviste HRR-forandringer (ændringer i tumorcellernes DNA-reparationsmekanismer) randomiseret til standardbehandling med androgen deprivationsterapi og abirateron (ADT+ARPI) eller standardbehandling med tillæg af PARP-hæmmeren niraparib.

I studiet havde 56 procent af patienterne BRCA1- eller BRCA2-mutationer, og 78 procent havde højvolumen sygdom.

Resultaterne viste, at tillæg med niraparib gav et markant løft i radiografisk progressionsfri overlevelse både i BRCA-subgruppen (HR = 0,52; P < 0,0001) og i hele intention-to-treat-populationen (HR = 0,63; P = 0,0001). Effekten er altså tydelig uanset tumorvolume og BRCA-status og overgår én af de danske førstelinjebehandlinger – nogle patienter tillægges også kemoterapi i første linje.

De foreløbige data for samlet overlevelse er endnu umodne, men peger i samme retning (HR = 0,79).

”Det er første gang, man ser en så klar fordel ved biologisk selektion (påviste HRR-ændringer, red.) med tydelig klinisk effekt i denne sygdom”, siger Andreas Røder.

Som et andet eksempel peger Røder på det netop publicerede CAPItello-281-studie, der også var med på ESMO 2025. Her fik patienter med PTEN-deficient metastatisk hormonfølsom prostatakræft enten en kombination af AKT-hæmmeren capivasertib eller placebo og standardbehandling.

Studiet viste, at capivasertib plus ARPI gav en markant forbedring i radiografisk progressionsfri overlevelse – 33,2 måneder mod 25,7 måneder for placeboarmen – hos disse genetisk udvalgte patienter.

”Studierne understreger til sammen, at der er store perspektiver i at se på tumorens signalveje og genetiske defekter fra diagnosetidspunktet,” siger Andreas Røder.

”Ligesom AMPLITUDE retter sig mod HRR-mutationer, viser CAPItello-281, at man kan ramme andre mutationer – i det her tilfælde PTEN-tab og PI3K/AKT-aktivering – og derved forbedre patienternes prognose.”

Et nyt syn på sygdommen

For professor Andreas Røder markerer de to studier dermed et grundlæggende skift i måden, man tænker og udreder prostatakræft på.

”AMPLITUDE og CAPItello-281 er det første store bevis på, at prostatakræft bør forstås ud fra mutationer og genetiske drivere og ikke volume påvist med scanning. Det ændrer hele vores måde at tænke sygdommen på,” siger Andreas Røder.

Når man kan dokumentere, at en behandling målrettet bestemte mutationer giver bedre effekt end standardbehandling alene, så peger pilen én vej, lyder det fra Andreas Røder, og det er mod en mere præcis, individualiseret behandling.

”Det åbner for, at vi bør tilbyde forskellige kombinationer af målrettede behandlinger til forskellige genetiske undergrupper af patienter. Hormonbehandling vil stadig være sygdommens grundbehandling, men gennem genomisk profilering kan vi både til- og fravælge behandlinger til gavn for den enkelte,” siger han.

Nye muligheder med genetisk selektion

Resultaterne rejser ifølge Andreas Røder en række praktiske og sundhedspolitiske spørgsmål.

”Hvordan skal Medicinrådet og de faglige udvalg nu forholde sig? Hvis vi i fremtiden skal definere sygdommen ud fra tumorcellernes profil og ikke scanning, så står vi med et helt nyt behandlingsparadigme. Hvad er så standardbehandlingen og den komparator som Medicinrådet forventer, vi skal sammenligne en ny behandling med? Der er en række spørgsmål der springer frem, og som vi er nødt til at have en handleplan for.”

Han peger på, at Danmark aktuelt ikke har en etableret praksis for bredere profilering af tumorcellerne i prostatakræft.

”Vi taler om den hyppigste kræftsygdom blandt mænd. Hvis vi skal handle på de her resultater, skal vi have en plan for, hvordan vi udfører en bred profilering af tumorcellerne, så det bliver en del af standardudredningen. Ellers risikerer vi, at danske patienter ikke får adgang til den mest præcise behandling. NGC (Nationalt Genom Center, red.), som jo på mange måder var tiltænkt netop dette formål, kunne være en oplagt mulighed. Så jeg vil opfordre regionerne til at prioritere det. For potentialet er også, at vi kan udvælge patienter, der IKKE har brug for en eskalering af behandling, men måske endda kan undvære noget behandling, fordi de har en mere ’positiv’ genomisk profil.”

Cheflæge: Patologer kan løfte opgaven

Cheflæge Sanne Kjær-Frifeldt fra Vejle Sygehus’ patologiske afdeling mener også, at man bør rykke profileringen af prostatatumorer frem til at blive en del af diagnostikken.

”Jeg er helt enig i, at vi skal gøre det tidligere i forløbet. Det er en fordel for patienten, fordi vævet er friskere og dermed lettere at sekventere. Nogle gange har vi måttet sekventere på væv, der er 10 til 15 år gammelt, og så kan DNA være beskadiget, og det kan gøre analyserne usikre,” siger Sanne Kjær-Frifeldt, der selv har forsket i prostatakræft.

Samtidig understreger hun, at der ikke er behov for et større apparat for at afdække relevante mutationer.

”Der er nok stadig mange, der synes, at DNA og gensekventering lyder som noget meget avanceret – men teknologien er ikke længere for de få. Der sidder mange kompetente fagfolk ude på hospitalerne, og det er ikke så svært, som det måske lyder. Sekventering af tumorvæv på baggrund af et panel af udvalgte mutationer er i dag en standardteknik, som mange laboratorier kan håndtere.”

Onkologisk Tidsskrift: Har I patologer ressourcerne til at skulle løfte opgaven at profilere samtlige prostatakræftpatienter som en del af diagnostikken?

”Jeg tænker egentlig ikke, at det er et uoverstigeligt problem. Selvfølgelig er vi pressede, som hele sundhedsvæsenet er. Men hvis der kommer en national retningslinje, der siger, at patienterne skal testes fra starten, har vi et afsæt til at snakke med vores direktioner om midler til det,” siger Sanne Kjær-Frifeldt og fortsætter:

”Det er heller ikke et personaletungt arbejde på lægesiden. Det foregår i samarbejde med molekylærbiologer, der udfører selve sekventeringen og dataanalysen. For os som patologer er det en integreret del af diagnostikken.”

Onkologisk Tidsskrift: Der er jo forskel på de patologiske afdelinger. På Rigshospitalet har man for eksempel et genomisk center. Kan I det samme?

”Der er helt klart stordriftsfordele, men man skal også passe på ikke at gøre denne form for testning til noget eksklusivt. Det er efterhånden standard – ikke ’rocket science’. Det var det for 5 til 10 år siden, men ikke længere. Det er som med alt andet afgørende, at man har den nødvendige ekspertise,” siger Sanne Kjær-Frifeldt og fortsætter:

”Vi har sekventeret for BRCA gennem nogle år nu, og der er helt klart udfordringer, for prostatakræft adskiller sig på nogle punkter fra for eksempel lungekræft, og det kræver viden og erfaring at optimere analyserne. Hvis vi ikke selv havde haft mulighed for at se ind i selve analysen havde vi ikke haft mulighed for at optimere og forbedre den.”

Hun mener dog, at det er vigtigt, at involvere faggrupperne i implementeringen af en bredere tumorprofilering i diagnostikken.

”Det er vigtigt, at når der skal implenteres nye tiltag i Danmark, så bruger vi de allerede etablerede fora som DMCG’erne, og i dette tilfælde DaProCa (faggruppen for prostatakræft, red.), hvor alle involverede faggrupper er repræsenteret, og hvor man gennem årsrapporter har mulighed for at følge data og kvalitetssikre, at alle patienter, uanset hvor de bor, får den mest optimale behandling,” siger Sanne Kjær-Frifeldt.