Zejula endelig anbefalet mod æggestokkræft uden BRCA-mutation

Medicinrådet anbefaler PARP-hæmmeren Zejula (niraparib) mod æggestokkræft med BRCA-mutation men nu også uden BRCA-mutation, så længe patienten har homolog rekombinationsdefekt (HRD).

Det har været længe ventet af fagpersoner og patientforeninger, som tidligere har kritiseret Medicinrådet for kun at anbefale behandlingen til æggestokkræftpatienter med BRCA-mutation.

Og det har været et omstridt emne, om det overhovedet er muligt og klinisk meningsfuldt at differentiere patienterne på BRCA-mutation og HRD-status, som rådet har lagt op til.

Både fagudvalget og Medicinrådet har dog haft adgang til ikke-offentliggjort dokumentation for effektforskellen mellem HRD-positiv og -negativ æggestokkræft, som de har lagt til grund for deres anbefaling, fortæller Leif Vestergaard Pedersen, medlem af Medicinrådet som patientrepræsentant og tidligere direktør for Kræftens Bekæmpelse.

”Vi har haft et Kaplan-Meyer-plot til rådighed, som først bliver offentliggjort i forbindelse med anbefalingen, der viser en markant forskel i effekten på HRD-negative og HRD-positive patienter, som bliver behandlet med niraparib,” siger Leif Vestergaard Pedersen. 

Den nye anbefaling tæller altså alle grupper af æggestokkræft undtagen HRD-negative patienter uden BRCA-mutation. 

Anbefalingen gælder både for nydiagnosticerede og patienter med tilbagefald, som ikke tidligere har været behandlet med en PARP-hæmmer, og som har platinfølsom sygdom.

For disse patientgrupper vil sundhedsvæsenets omkostninger til lægemidlet være rimelige i forhold til effekten, skriver rådet i deres anbefaling.

”Medicinrådet anbefaler niraparib til disse patienter, fordi behandlingen forlænger den tid, der går, før patienternes kræftsygdom forværres. For de HRD-positive patienter er behandlingen samlet set mere effektiv end de nuværende behandlinger.” 

Økonomien er også på plads

Han har tidligere kritiseret selskabet, GSK Pharma som står bag niraparib, for at give et urimeligt tilbud på behandlingen. Det har selskabet dog kommet efter.  

”Selskabet har givet et tilfredsstillende pristilbud, som gør, at vi vil anbefale behandlingen til alle grupper, som har dokumenteret effekt,” siger Leif Vestergaard Pedersen.

Det egentlige pristilbud, som selskabet GSK Pharma har givet Amgros og Medicinrådet, er ikke offentliggjort. 

Nordisk HRD-test på vej

Det kræver en pålidelig test, hvis anbefalingen af niraparib mod BRCA-negativ og HRD-positiv æggestokkræft. Det er et hold dansk-nordiske forskere i færd med at udvikle.

Den nordiske test skal kunne erstatte den omkostningstunge test, myChoice, udviklet af selskabet Myriad, som lige nu er guldstandarden, når man vil teste æggestokkræft for HRD. Myriads test kræver dog, at man sender biopsier til Salt Lake City, USA.    

”Vi har ikke andre HRD-test tilgængelig, og Myriads test er en dyr løsning. Derfor er vi interesseret i at udvikle en test for HRD, der kan nå samme niveau af præcision som Myriads. Vi vil dog lave den på en open source-platform, så den er tilgængelig for alle og bliver meget billigere at implementere. Det vil måske kunne betyde, at flere patienter kan få tilbuddet om en behandling med f.eks. niraparib i fremtiden,” udtalte Maria Rossing til Onkologisk Tidsskrifts printmagasin i maj. Hun er overlæge på Center for Genomisk Medicin, Rigshospitalet, og en del af det nordiske samarbejde, som også tæller forskere fra Molekylær Medicinsk Afdeling på Aarhus Universitet ligesådan forskere fra Finland, Sverige og Norge.  

Fagudvalg: Der mangler modne data på overlevelse

Medicinrådets fagudvalg for æggestokkræft vurderer, at der i øjeblikket ikke er ’modne’ data på samlet overlevelse for niraparib for HRD-positive æggestokkræftpatienter uden BRCA-mutation, men der er til gengæld ”markant større” effekt på progressionsfri overlevelse sammenlignet med standardbehandlingen bevacizumab - 11 måneder overfor 5,5 måneder ved behandling med bevacizumab. 

Fagudvalget går videre og skriver, at for den gruppe kvinder med HRD-positiv æggestokkræft uden BRCA-mutation, som ikke kandiderer til at kunne få standard vedligeholdelsesbehandling med bevacizumab, er der især noget at hente ved at blive behandlet med niraparib, skriver fagudvalget, da de i øjeblikket ikke har andre gode tilbud. Derfor sammenligner fagudvalget også niraparib-behandlingen med placebo og finder en stor forskel.   

”Fagudvalget lægger til grund, at niraparib giver en moderat merværdi for det kritiske effektmål, PFS, og at de absolutte forbedringer af både median PFS og PFS-raten er væsentlig større end de fastsatte mindste klinisk relevante forskelle,” skriver Medicinrådet i den nye vurdering.  

Fagudvalget konstaterer også, at niraparib er forbundet med flere bivirkninger end placebo, men at disse vurderes generelt at være håndterbare i klinikken, bl.a. ved hjælp af individualiseret startdosis og løbende dosisreduktioner.