Flere immunterapier indtræder i første linje ved endometriecancer

Udviklingen tager fart inden for livmoderslimhindekræft (endometriecancer) i Danmark. I april fik en større gruppe af patienter ny anden- og tredjelinjebehandling, og nu anbefaler og ligestiller Medicinrådet flere checkpoint-hæmmere i tillæg til kemoterapi som første linje behandling ved avanceret eller tilbagevendende endometriecancer. 

Medicinrådet er gennem en skriftlig proces med rådsmedlemmerne og sekretariatet nået til enighed om at anbefale de tre immunterapier Imfinzi (durvalumab), Keytruda (pembrolizumab) og Jemperli (dostarlimab) i kombination med carboplatin og paclitaxel som ny standard førstelinjebehandling til patienter med avanceret eller tilbagevendende kræft i livmoderslimhinden.

Således er kemoterapi som monoterapi fortid for patienter med god performance status (0-1) i første linje.

”Det er godt nyt for patienterne, og man må sige, at udviklingen rykker lige nu inden for endometriecancer,” siger Anja Ør Knudsen, ledende overlæge på Onkologisk Afdeling ved Odense Universitetshospital.

De tre immunterapier anbefales til forskellige molekylære subgrupper af patienter (dMMR/MSI-H og pMMR/MSS). Tilsammen dækker anbefalingerne alle patienter med endometriecancer.

• Durvalumab anbefales i kombination med kemoterapi til patienter med dMMR/MSI-H endometriecancer.
• Pembrolizumab anbefales i kombination med kemoterapi til både dMMR/MSI-H og pMMR/MSS endometriecancer.
• Dostarlimab, som er nuværende standard ved dMMR/MSI-H endometriecancer, anbefales nu også i kombination med kemoterapi til patienter med pMMR/MSS endometriecancer.

Sammenlignelige effekter

Hos patienter med dMMR/MSI-H endometriecancer vurderer Medicinrådet, at durvalumab, pembrolizumab og dostarlimab i kombination med kemoterapi har sammenlignelig effekt. I de tre studier, som ligger til grund for vurderingen, er den mediane progressionfri overlevelse (PFS) endnu ikke nået i interventionsarmene, men 1-års PFS-raten ligger mellem 63 og 75 procent sammenlignet med 24 til 42 procent med kemoterapi alene. 1-års overlevelsesraten er over 90 procent for både pembrolizumab (91,3 procent) og dostarlimab (90,1 procent). Der er ikke observeret statistisk signifikante forskelle i effekt mellem behandlingerne, og samlet vurderes de som klinisk ligeværdige.

Hos patienter med pMMR/MSS endometriecancer viser både NRG-GY018- og RUBY-studierne, at tillæg af henholdsvis pembrolizumab og dostarlimab til kemoterapi giver en beskeden forbedring i PFS sammenlignet med kemoterapi alene. Median PFS var 11,4 måneder med pembrolizumab versus 10,6 måneder med placebo (HR 0,74), og 9,9 måneder med dostarlimab versus 7,9 måneder med placebo (HR 0,76). Forskellene i samlet overlevelse var ikke statistisk signifikante, og Medicinrådet vurderer, at effekten på OS er usikker. Alligevel vurderes behandlingerne som klinisk ligeværdige alternativer i første linje.

”Desværre har vi ikke en god markør, der kan indikere, hvilke af patienterne med pMMR, som har bedst effekt af at få et tillæg af immunterapi til kemoterapi. Men vi har nogle som responderer virkelig godt, og nogle som ikke har så god effekt af behandlingen. Det gad vi godt blive klogere på,” siger Anja Ør Knudsen.

En hastig udvikling

De nye anbefalinger kommer i kølvandet på Medicinrådets anbefaling i april, hvor rådet gav adgang til pembrolizumab i kombination med tyrosinkinasehæmmeren (TKI’en) Lenvima (lenvatinib) til patienter med pMMR-endometriecancer i anden og tredje behandlingslinje. Kombinationen af lenvatinib og pembrolizumab anbefales til patienter med lokalavanceret, recidiverende eller metastatisk sygdom, der er progredieret inden for seks måneder efter behandling med platin, og som ikke er kandidater til rebehandling med platin.

Anbefalingen bygger på en subgruppeanalyse fra KEYNOTE-775-studiet og gælder patienter med performance status 0-1 og uden tidligere immunterapibehandling. I den relevante population (n=329) var den mediane OS 64,6 uger med lenvatinib plus pembrolizumab mod 36 uger med doxorubicin (HR 0,52; 95 % CI: 0,41–0,66), og PFS var 24,1 uger mod 9 uger (HR 0,46; 95 % CI: 0,35–0,59).

Behandlingen medførte flere bivirkninger end doxorubicin, men de fleste bivirkninger blev vurderet som håndterbare. De hyppigste var hypertension (66,3 procent), hypothyreose (49,4 procent) og diarré (49,4 procent). Behandlingen kan dosisjusteres ved behov og gives i op til to år.

"Det er en ny og bedre behandling, end hvad vi ellers kan give til de patienter, som ikke har effekt af carboplatin længere. Det giver en fordobling af overlevelsen, når man ser på uger," sagde Anja Ør Knudsen i forbindelse med anbefalingen i april.