I praksis har onkologer ikke altid tid til at vente på modne OS-data

Niels Fristrup

Overall survival (OS) som primært endepunkt i onkologiske studier har mange svagheder, og er ikke nødvendigvis den ’gyldne standard’ i forhold til at vurdere en ny behandlings effekt og relevans, mener førende onkologer fra Aarhus Universitetshospital. Vi spilder tiden, når vi går og venter på, at OS-data bliver modne, lyder det.

Hvis der kun fandtes én behandlingsmulighed til hver kræftsygdom, så ville endepunktet ’Overall Survival’ (OS) være validt og helt essentielt i forhold til at vurdere, om den pågældende behandling var effektiv og relevant. Men ved mange kræftsygdomme modtager patienterne i dag en lang række behandlinger i løbet af deres sygdomsforløb, og det sår, ifølge flere onkologer, tvivl om, hvorvidt OS altid er det mest optimale primære endepunkt at vurdere effekten af en behandling ud fra.

”OS rummer mange svagheder, især når vi har at gøre med en kræftsygdom, hvor der gives en række behandlinger inden døden indtræffer. Spørgsmålet er, hvad OS fortæller, hvis vi – som det er tilfældet hos nyrekræftpatienter – ofte giver en række behandlinger i sygdomsforløbet? Hvilken behandling har bidraget mest til OS? Hvis der for eksempel er givet en effektiv forsøgsmedicin i en årrække i tredje linje, hvilken vægt kan vi så tillægge OS? Hvor meget af effekten stammer reelt fra tidligere behandlingslinjer?”

Sådan opsummerer Niels Fristrup, afdelingslæge på Kræftafdelingen på Aarhus Universitetshospital og medlem af Dansk Renal Cancer Gruppe (DaRenCa) sine overvejelser omkring emnet. Han deltog ved webinaret ’Endepunkter i onkologien’, der blev afholdt af Onkologisk Tidsskrift kort før Påske i år.

PFS som tidligt endepunkt

På webinaret forklarede Niels Fristrup, at han oplever at vente i årevis på, at OS-data modner tilstrækkeligt til, at Medicinrådet vil evaluere behandlingen. Det betyder, ifølge Niels Fristrup, at han ikke får mulighed for at tage ny og effektiv medicin til behandling af nyrekræft i brug hurtigt nok.

Niels Fristrup argumenterer i forlængelse heraf for betingede godkendelser, hvor danske klinikere på basis af endepunktsdata, der modner tidligere – for eksempel data på progressionsfri overlevelse (PFS) får lov til at tage den nye medicin i brug. Behandlingen bør følges i et fase 4-studie med henblik på at vurdere, om medicinen så rent faktisk hjælper den patientgruppe, som behandles. Disse patienter kan nemlig afvige betydeligt fra den population, der er behandlet i godkendelsesstudiet.

”I dag er nyrekræftbehandlingen så god, at overlevelsen er væsentligt forlænget, og dermed skal vi med ny medicin vente på, at der er nok events til, at data er modnede for at vurdere OS. Det er enormt frustrerende, når vi ved, at den nye medicin er bedre end den gamle,” siger Niels Fristrup og henviser til, at vores nabolande ofte godkender medicin, som afvises i Danmark.

Læs også: Fremtrædende onkologer: Medicinrådets arbejde er spild af tid og ressourcer

Livskvalitet som endepunkt

For læger og patienter gælder det i sidste ende næsten altid om at få til adgang en behandling, der enten forlænger livet eller medfører, at patienten får det bedre, mener Peter Meldgaard. Han er overlæge og klinisk lektor ved Kræftafdelingen på Aarhus Universitetshospital, og han deltog også i webinaret.

OS som klinisk primært endepunkt i onkologiske studier er på flere måder vanskeligt, siger han.

”Det er endegyldigt, at man dør, og så er der ikke mere at gøre, men det er også vigtigt at vide, hvad der sker, mens man lever med sin sygdom. På den europæiske lungecancerkongres i København for nylig, fik vi fremlagt livskvalitetsmålinger på Sotorasib, der ikke blev godkendt af Medicinrådet, men som viste, at patienterne får det meget bedre, selvom de ikke lever længere end på anden medicin.”

Peter Meldgaard mener, at man burde have patientens livskvalitet med i vurderingen af alle kliniske endepunkter. Det udgør, ifølge Peter Meldgaard, imidlertid et problem at skulle måle livskvalitet via de validerede spørgeskemaer fra 1990’erne. Så resultaterne skal tolkes med omhu, før man kan bruge dem til noget, siger han.

”Endepunktet er i virkeligheden et rent statistisk mål, der er fuldstændig løsrevet fra klinikken, men det er svært, når man har en masse forskellige behandlingsmuligheder. Hvis vi for eksempel skal vurdere en førstelinjebehandling, så giver det ikke mening kun at vurdere på antal dødsfald, for patienten får andre behandlinger ind i mellem, som for eksempel kan øge livskvaliteten. Så derfor er OS som endepunkt ikke brugbart, når vi vurderer i en begrænset tidsperiode.”

Peter Meldgaard mener, at man skal have et mere holistisk eller plastisk syn på datafortolkningen for ikke at undlade at godkende behandlinger, som kan gavne patienterne, selvom de ikke forlænger livet. Samtidig mener han, at forskningen i biomarkører – som han selv bidrager til – vil føre til, at man kan følge den enkelte patienten mere intenst via blodprøver og regulere sin behandling op eller ned alt efter de biologiske kontroller.

Som et sidste punkt peger Peter Meldgaard også på, at fokus i design af kliniske studier ikke alene bør være på, at patienten til sidst dør, men også på, hvad dødsårsagen er.

”Det er afgørende at vide, om det rent faktisk er canceren eller en anden sygdom, der i sidste ende tager livet af patienter,” siger han.