Regeringens nærhospitaler bliver kulissebyer

- først med nyheder om medicin

Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser

Anbefaling fra Sundhedsstyrelsen vil føre til en eksplosion i pakkeforløb

En anbefaling fra Sundhedsstyrelsen vil føre til en seksdobling af diagnostiske pakkeforløb, hvis praktiserende læger rent faktisk fulgte den. Det gør de dog ikke, viser en rapport fra VIVE, og det bekræftes af kilder overfor Onkologisk Tidsskrift.

Tidligere fremgik det af denne artikel, at Sundhedsstyrelsen har bekræftet overfor Onkologisk Tidsskrift, at styrelsen fastholder deres anbefaling, men det er er ikke korrekt, skriver Sundhedsstyrelsen i en mail. Sundhedsstyrelsen svarer dog hverken ’ja’ eller ’nej’ til, om styrelsen rent faktisk fastholder den. Se deres fulde svar i bunden af artiklen. 

Sundhedsstyrelsens udtalelse stammer fra et brev til Region Midtjyllands koncerndirektør, Ole Thomsen, sendt 28. februar 2020. Thomsen havde efter længere tids debat i regionen ønsket svar på, hvornår patienter skal i pakkeforløb og hvornår læger må henvise til andre undersøgelser.

Svaret fra Sundhedsstyrelsen indgik som grundlag for regionens konklusion, at der var en brist i patientsikkerheden i Region Midtjylland. Og det blev også en del af grundlaget for fyringen af Ulrich Fredberg, tidligere ledende overlæge på Diagnostisk Center, Silkeborg.

I brevet til Region Midtjylland redegør Sundhedsstyrelsens daværende centerchef for planlægning – og Lægeforeningens nuværende formand - Camilla Noelle Rathcke, for, hvornår pakkeforløb for lungekræft skal tages i brug.

Derudover uddyber hun, hvornår patienter bør henvises til diagnostisk pakkeforløb. Pakken er bl.a. til patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom. Men så tilføjer centerchefen, at pakkeforløbet også gælder personer med lav risiko, hvor lægen har den mindste mistanke om lungekræft. 

I brevet skriver Camilla Noelle Rathcke:

"Hvis der derudover er den mindste mistanke om kræft (low risk but not no risk) bør patienterne også henvises til diagnostisk pakkeforløb mhp. at behandle (udrede, red.) dem optimalt, herunder sikre dem udredning i henhold til de maksimale ventetider." 

Det vil dog føre til en enorm belastning for sundhedsvæsenet, hvis anbefalingen rent faktisk blev fulgt af praktiserende læger. Det ville give en eksplosion i henvisninger til diagnostisk pakkeforløb og brug af CT-scanninger, viser forskningen og tallene. 

Seksdobling af antal pakkeforløb

Sagens kerne centrerer sig om betegnelsen ’low risk but not no risk’, som Sundhedsstyrelsen bruger i sin udtalelse. Ophavsmanden til betegnelsen ’low risk but not risk’ – den engelske professor Willie Hamilton – beskriver, at den dækker over patienter med vage symptomer, hvor forekomsten af kræft er lav, men stor nok til at være klinisk relevant at tage hensyn til. I Danmark bliver gruppen også kaldt det ’tredje ben’ eller ’spor’. 

I disse tilfælde vil praktiserende lægers primære mistanke om, hvad der ligger bag symptomerne, være rettet mod andre forklaringer end alvorlige sygdomme. Men lægen kan alligevel have en minimal og sekundær mistanke om kræft, som lægen til tider ønsker at udelukke for at være på den sikre side. 

Praktiserende læger har altså et lille grundlag for at tro, at de vage symptomer skyldes alvorlig sygdom som lungekræft, da symptomerne overlapper med mere hyppige og mindre farlige sygdomme, såsom lungebetændelse, og i cirka 97 procent af tilfældene, skyldes symptomerne heller ikke kræft.

Danske studier i tidsskrifterne Plos ONE og Ugeskrift for Læger peger på, at forekomsten af lungekræft i denne gruppe, som også møder op hos den praktiserende læge, er knap 2,5 procent.  

Det vil sige, at praktiserende læger skal udrede 40 patienter med vage symptomer for at finde én patient med lungekræft. 

Med andre ord - hvis Sundhedsstyrelsens anbefaling fra februar 2020 blev implementeret, skulle 39 personer, som ikke har kræft, udsættes for ressourcekrævende udredning i diagnostisk pakkeforløb, der er designet til at finde alvorlig sygdom, for at finde én enkelt med lungekræft. 

Ydermere. Hvis alle personer i denne gruppe med mindste risiko for lungekræft skal henvises til diagnostisk pakkeforløb, vil det svare til, at det samlede antal diagnostiske pakkeforløb, der finder sted i Danmark årligt, steg med over 600 procent. Fra knap 10.000 pakkeforløb om året, vi har nu, og som dokumenteret af Sundhedsdatastyrelsen, til ca. 60.000 pakkeforløb.

Dertil kommer alle de andre kræftformer og alvorlige sygdomme, som også findes med diagnostisk pakkeforløb. 

Flere detaljer til regnestykket inklusive referencer findes i bunden af artiklen. 

Brostrøm: Der er ikke nok ressourcer

Søren Brostrøm afviste i august 2021 overfor Jyllands-Posten, at praktiserende læger kan få mulighed for at henvise direkte til CT-scanning i alle regioner, som del af udredningen af patienter med vage symptomer, da det ville kræve ressourcer, som sundhedsvæsenet ikke har. Der er allerede kapacitetsproblemer, lød argumentet.

Men hvis patienter med vage symptomer sendes i diagnostisk pakkeforløb, vil de også blive udredt med CT-scanning. Sundhedsstyrelsen opfordrer altså – trods Brostrøms konstatering - til brug af CT-scanning i udredningen af patientgruppen med vage symptomer.

Almen praksis følger ikke anbefalingen

Praktiserende læger har dog ikke taget opfordringen til sig. Derfor er der også ’kun’ omtrent 10.000 diagnostiske pakkeforløb årligt – ikke 60.000. Det har almenpraktiserende læger bekræftet overfor Onkologisk Tidsskrift i flere sammenhænge.  

”Praktiserende læger kan ikke sende alle deres patienter med vage symptomer i diagnostisk pakke. Det ville være ekstremt belastende for sundhedsvæsenet og patienterne. Det er ærlig talt lidt verdensfjernt,” siger Frede Olesen, lektor på Forskningsenheden for Almen Praksis ved Aarhus Universitet og tidligere formand for Kræftens Bekæmpelse. Han har forsket i området i over 30 år. 

Han ville være overrasket, hvis Sundhedsstyrelsen fastholder formuleringen, at selv den mindste mistanke skal føre til henvisning til diagnostisk pakkeforløb.

”Man mistænker som praktiserende læge først og fremmest noget andet end kræft som årsag til de vage symptomer, men alligevel har man altid kræft i baghovedet som en lille mistanke, fordi man ved, at det i meget få tilfælde skyldes kræft, som man helst skal fange tidligt,” siger han og understreger, at han dog finder det positivt, at styrelsen gerne vil af med røntgenundersøgelse, som er værktøjet, praktiserende læger typisk bruger til at afvise, at der er tale om kræft hos patienter med vage symptomer. Røntgenundersøgelsen er dog upræcis og overser lungekræft i omkring 25-30 procent af gangene. Alternativet er bare ikke diagnostisk pakke, siger han.

I stedet forsøger praktiserende læger at udelukke, at der er tale om kræft, på anden vis, som det bl.a. er beskrevet i to rapporter fra forskningsinstituttet VIVE, hvor den seneste er fra august 2021. 

På baggrund af bl.a. rapporterne har Kræftens Bekæmpelse og Praktiserende Lægers Organisation, PLO, siden efterlyst adgang til bedre udredningsværktøjer og -muligheder til gruppen af patienter med vage symptomer. 

VIVE-forskerne bag den seneste rapport har foreslået, at man laver en forsøgsordning, hvor man giver praktiserende læger adgang til at kunne henvise patienter med vage symptomer direkte til CT-scanning. 

Styrelsen ønsker ikke at svare nu

Onkologisk Tidsskrift har kontaktet Sundhedsstyrelsen med spørgsmål om, hvorfor styrelsen ikke anbefaler, at almen praksis henviser direkte til CT-scanning, frem for at de skal sende lavrisiko-patienterne i diagnostisk pakke, hvor de også får CT-scanning og yderligere udredning. 

Onkologisk Tidsskrift har også spurgt, om anbefalingen gælder for ’low risk but not no risk’ indenfor alle kræftformer – eller bare lungekræft – men det har styrelsen ikke ønsket at svare på. Styrelsen hævder, at der vil være svar på det i et kommende revideret diagnostisk pakkeforløb, men Onkologisk Tidsskrift har fået indsigt i det reviderede pakkeforløb i en næsten færdig udgave, og her findes der ikke svar på spørgsmålene.

Onkologisk Tidsskrift har også forsøgt at få svar fra styrelsen på, om de selv har tal for, hvor mange personer der skal i diagnostisk pakkeforløb, hvis man inkluderer ’low risk but not no risk’ – og om de har regnet på, om sundhedsvæsenet har kapacitet til det.

Heller ikke dette ville styrelsen svare på, men refererede i stedet til det kommende pakkeforløb – som ifølge Onkologisk Tidsskrifts udgave ikke rummer svar på spørgsmålet. Det reviderede pakkeforløb vil fokusere på patienter med symptomer på alvorlig sygdom, som kan være kræft. Det er ikke ’low risk but not no risk’.

Sundhedsstyrelsen har dog sat et arbejde i gang, som skal afklare, hvilke billeddiagnostiske undersøgelser der egner sig bedst til lungerne hos patienter med vage symptomer.

I oktober sidste år skrev styrelsens sektionsleder Lotte Klitfod til Onkologisk Tidsskrift, at: 

”Hvis henvisende læge har behov for at drøfte en patient med en radiolog i forhold til hvilken undersøgelse, der er den rigtige at henvise til, vil jeg opfordre til det og samtidig opfordre til, at henvisningen er velskrevet, så der ikke er tvivl om, hvilke symptomer og sygdomshistorik patienten har.”

”Jeg kan supplere med, at en henvisning til sygehusbehandling må betragtes som et forslag til sygehuset om undersøgelse eller behandling af den pågældende patient, men således at det er sygehuset, der på grundlag af henvisningens oplysninger vurderer det konkrete undersøgelses- og behandlingsbehov.” 

Det store regnestykke

Hvis alle med vage symptomer, som kunne skyldes lungekræft, skal i diagnostisk pakke, vil antallet af pakkeforløb stige markant. Sådan her lyder regnestykket: 

  • Sundhedsdatastyrelsens seneste opgørelse over nye kræfttilfælde i Danmark viser, at der i 2019 var 4.890 personer, som fik konstateret kræft i lungerne.
  • 80 procent af dem er forbi praktiserende læger med symptomer, inden de bliver udredt, viser dansk studie. Dvs. 3.912 personer med lungekræft.
  • Over en tredjedel (35,7 procent) med lungekræft har  vage symptomer, når de opsøger deres læge, viser et dansk studie. En tredjedel af de 3.912 svarer til ca. 1.467 personer.
  • De 1.467 kræftpatienter svarer til en årlig forekomst på knap 2,5 procent i gruppen med vage symptomer, som det tidligere omtalte danske studie har vist. 
  • Så for at finde ud af, hvor mange der i alt skal udredes i diagnostisk pakkeforløb med vage symptomer, skal vi kende 100 procent. Det svarer til 1.467 (2,5 procent) gange med 40. 
  • Det giver i alt 58.680 personer, som skal igennem pakkeforløb, alene for bare at finde de 1.467 med lungekræft, der kommer forbi praktiserende læger.

Derudover kommer de andre med lungekræft, som opdages på anden vis, og andre kræftformer og andre alvorlige sygdomme med uspecifikke symptomer, som også sendes i diagnostisk pakkeforløb.

Uddybet svar fra Sundhedsstyrelsen 

Onkologisk Tidsskrift skriver i en mail til Sundhedsstyrelsen 29. november: 

Mit spørgsmål er et ja/nej-spørgsmål: Er I enige med den snart to år gamle formulering?
 
"Hvis der derudover er den mindste mistanke om kræft (low risk but not no risk) bør patienterne også henvises til diagnostisk pakkeforløb mhp. at behandle dem optimalt, herunder sikre dem udredning i henhold til de maksimale ventetider.” 
 
 
Sundhedsstyrelsen svarer Onkologisk Tidsskrift 1. december: 

Som du selv refererer til i artiklen, har vi tidligere oplyst dig, at hvis en praktiserende læge mistænker kræft, medfører det nogle rettigheder for patienten (maksimale ventetider). Hvis den praktiserende læge mistænker lungekræft, bør patienten henvises til fulddosis CT af brystkassen og øvre del af maven jf. Pakkeforløb for lungekræft, og hvis der mistænkes alvorlig sygdom, der kan være kræft, henvises til Diagnostisk pakkeforløb. Hvis henvisende læge har behov for at drøfte en patient med en radiolog i forhold til hvilken undersøgelse, der er den rigtige at henvise til, vil jeg opfordre til det og samtidig opfordre til, at henvisningen er velskrevet, så der ikke er tvivl om, hvilke symptomer og sygdomshistorik patienten har.

Jeg kan supplere med, at en henvisning til sygehusbehandling må betragtes som et forslag til sygehuset om undersøgelse eller behandling af den pågældende patient, men således at det er sygehuset, der på grundlag af henvisningens oplysninger vurderer det konkrete undersøgelses- og behandlingsbehov.

Det var dette svar, som Sundhedsstyrelsen refererede til i vores svar til dig den 11. oktober i år.

Sundhedsstyrelsen har desuden i hhv. maj og november 2020 udarbejdet Notat vedr. håndtering af symptomer fra lungerne, der kan være kræft og Vejledning vedr. henvisning og visitation til billeddiagnostisk udredning af symptomer fra lunger med særlig fokus ved mistanke om lungekræft, som er vedhæftet her og også tidligere fremsendt til dig. Af materialet fremgår en beskrivelse af situationer for anvendelse af billeddiagnostisk udredning og hvem der bør tilbydes henvisning til hhv. pakkeforløb for lungekræft og diagnostisk pakkeforløb samt hvilke patienter der bør tilbydes bredere differential-diagnostisk udredning.

I forbindelse med igangsættelsen af udarbejdelsen af nationale kliniske anbefalinger for udredning af personer med symptomer fra lungerne har Sundhedsstyrelsen uddybet følgende:

  • For patienter over 40 år med relevant tobaksanamnese, der har symptomer fra lungerne, og hvor lægen mistænker lungekræft, gælder det allerede, at lægen bør overveje at henvise til CT-skanning med kontrast for at afklare, om patienten opfylder kriterierne for henvisning til pakkeforløb for lungekræft. I denne situation er den faglige standard således velbeskrevet i Sundhedsstyrelsens pakkeforløb.
  • For patienter hvor lægen ikke specifikt mistænker lungekræft, fordi der ikke er tale om specifikke risikofaktorer, symptomer og fund som nævnt i pakkefor-løb for lungekræft, men hvor lægen samtidig har en uspecifik, men klinisk velbegrundet, mistanke om alvorlig sygdom, der kunne være kræft, så er den faglige standard også velbeskrevet i det diagnostiske pakkeforløb, som i øvrigt er under revision.
  • For patienter med specifikke symptomer og fund fra lungerne, som tyder på anden specificeret sygdom end kræft (f.eks. feber, åndenød og stetoskopisk raslen ved lungebetændelse, eller akut åndenød og indtrækninger ved pneu-mothorax), så er de faglige standarder for brug af billeddiagnostisk generelt velbeskrevne.
  • For patienter med uspecifikke symptomer fra lungerne, evt. kombineret med risikofaktorer, men hvor lægen hverken mistænker lungekræft eller anden al-vorlig sygdom eller anden specifik lungesygdom, så er der ikke fastlagt en faglig standard for billeddiagnostisk udredning af lungerne. I denne situation vil den billeddiagnostiske udredning have et bredt differentialdiagnostisk sigte, dvs. kunne be- eller afkræfte en række mulige tilstande samt guide den videre udredningsproces, herunder også at udelukke f.eks. lungekræft, selvom lægen ikke mistænker dette ud fra sygdomsbilledet. Det er samtidigt vigtigt at under-strege, at denne kliniske situation vil basere sig på en konkret lægefaglig vur-dering, og derfor ikke være et systematisk screeningstilbud, men dog i mange tilfælde nok vil kunne betegnes som opportunistisk screening. 

Såfremt du ønsker mere uddybende information om hvem der skal henvises til diagnostisk pakkeforløb end beskrevet under punkt 2, kan jeg oplyse at pakkeforløbet som nævnt ovenfor, udgives snarest muligt.

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

MS Tidsskrift

Diagnostisk Tidsskrift