Kristian Lunds blog
Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser

DECV: Cyramza-tilbagetrækning er til skade for patienterne

Overraskende og uforståeligt – og til skade for patienterne. Sådan beskriver medlem af DECV’s styregruppe, overlæge på Rigshospitalets onkologiske afdeling Lene Bæksgaard, Medicinrådets beslutning om, at en tidligere anbefaling af Cyramza (ramucirumab) som standardbehandling til kræft i overgangen mellem spiserør og mavesæk (GEJ) ikke længere bør følges, fordi betingelserne for anbefalingen, ifølge rådet, ikke er opfyldt.

”Det er en patientgruppe, til hvilken der i forvejen ikke er mange behandlingsmuligheder, så det får en konsekvens, at man fjerner muligheden for at give Cyramza. Vores erfaring fra de fire centre, der bruger stoffet (Aarhus, Aalborg, Odense og Rigshospitalet), er, at det er en gennemførlig og veltålt behandling, som i et stort fase III-forsøg er dokumenteret at være livsforlængende og med bevaret livskvalitet i forhold til kun at give kemoterapi. Har vi ikke den mulighed, vil færre patienter være i live efter et år,” siger Lene Bæksgaard.

Cyramza, i kombination med kemoterapi (paclitaxel), blev af det daværende koordineringsråd for ibrugtagning af sygehusmedicin, KRIS, 14. juni 2016 godkendt som standard-andenlinjebehandling af inoperabel eller metastatisk GEJ, som er resistent overfor eller er progredieret tidligt (inden for seks måneder) efter behandling med platin- og 5FU-baseret regime.

Det var dog en forudsætning for anbefalingen, at ansøgeren, DECV (Dansk Esophagus-, Gastroesophageal overgangscancer og Ventrikel-cancergruppe), efter et år fremsendte en opfølgning på anvendelsen af Cyramza, herunder blandt andet antallet af patienter og effekten af lægemidlet. DECV blev derudover bedt om at fremsende og forholde sig til de data, som indgik i studiets subgruppeanalyse, når de blev publiceret.

DECV mener, at gruppen har levet op til alle dokumentationskravene og stiller sig derfor uforstående over for Medicinrådets beslutning. Gruppen har sendt en klage til Medicinrådet, hvor de anker beslutningen om, at anbefalingen af Cyramza ikke længere skal følges.

”Jeg har ikke store forventninger til det, men jeg håber, at Medicinrådet genovervejer sin beslutning. Under alle omstændigheder vil vi naturligvis gerne kende præmisserne for afgørelsen,” siger Lene Bæksgaard.

Udover at være uenige med Medicinrådets beslutning fæstner DECV sig ved, at processen i Medicinrådet er ”ekstremt lukket”. Gruppen har ikke fået anden oplysning om bevæggrunden for beslutningen, end den, som rådet sendte ud på sin hjemmeside 8. juni.

”I referatet fra Medicinrådets møde står der, at det er interne dokumenter, og der er ikke i hverken dagsorden eller referat nogen oplysning om, hvordan sagen er blevet drøftet,” siger Lene Bæksgaard.

Uholdbart sammenligningsgrundlag

Den ene af Medicinrådets formænd, Steen Werner Hansen, understreger, at DECV har opfyldt dokumentationskravene, men at de kliniske effektdata, som gruppen har sendt ind, ikke lever op til resultaterne i den planlagte subgruppeanalyse fra fase III-studiet, som dannede grundlag for anbefalingen.

”De opfølgningsdata, vi har fået, viser, at den overlevelse, der findes i Danmark, er næsten svarende til placebo i det oprindelige studie. Det er langt under, hvad vi forventede. Vi ville have forventet, at overlevelsen lå på i hvert fald ni måneder, men den er kun 7,2 måneder. Derfor, mener vi ikke, at vi kan opretholde en anbefaling,” siger Steen Werner Hansen.

Den principielle anke fra DECV’s side er, at man ikke kan forvente at kunne finde samme effekt i en lille retrospektiv kohorte på 60 patienter, DECV har opgjort, som i det studie, der ligger til grund for anbefalingen af Cyramza.

”Det er generelt accepteret blandt onkologer, at man ofte ikke kan genfinde den samme overlevelse i en lille gruppe af patienter behandlet i klinisk praksis sammenlignet med et større, randomiseret fase III-studie. Derfor spørger vi, om det nu er et anvendt kriterium for Medicinrådet, at effektdata fra små grupper af patienter behandlet i klinisk praksis skal matche effektdata fra store, randomiserede studier? I så fald er det en principiel præmis, som også kan tænkes at få indflydelse på andre godkendelser, der skal gøres til genstand for revurdering i Medicinrådet,” siger Lene Bæksgaard.

I forhold til selve effekten af lægemidlet argumenterer DECV for, at den ligger udmærket.

”Når vi sammenligner med andre fase III-studier i samme sygdomsgruppe, placerer vi os fint. Studiets subgruppeanalyse og vores egen opgørelse har overlappende konfidensintervaller. Det vil sige, at man ud fra det materiale, vi har, ikke statistisk har belæg for at sige, at der reelt er en forskel. Så vi spørger Medicinrådet, hvad der er deres belæg for at hævde, at de kliniske effektdata ikke lever op til de publicerede data,” siger Lene Bæksgaard.

Står fast ved beslutningen

Steen Werner Hansen mener godt, at man kan forvente, at ’real life data’ lever op til det, der vises i kliniske studier.

”Argumentet om, at man ikke kan genfinde den samme overlevelse i klinisk praksis som i større studier er ikke et argument, man kan bruge, når man træffer en beslutning om standard- eller ikke-standardbehandling. Vi har haft samme diskussion omkring Imnovid (pomalidomid), og her viste det sig, at man kom tæt på det, der var vist i studierne. I sagen om Cyramza kan man ikke efterleve de data, som er vist i studiet. Det, mener vi, er et problem,” siger Steen Werner Hansen.

Han understreger, at Medicinrådet står fast ved sin beslutning om at trække anbefalingen af Cyramza tilbage.

”Vi kigger på, hvad der er klinisk relevant i den her sammenhæng, med udgangspunkt i at man i første omgang ikke anbefalede stoffet på baggrund af det oprindelige store studie. Når de real life data, vi får stillet til rådighed - hvor man bruger de samme inklusionskriterier som i studiet, og man anerkender, at der er sikkerhedsintervaller osv. - overhovedet ikke kommer i nærheden af det, vi ser i studiet, så synes vi ikke, at vi kan opretholde en anbefaling,” siger Steen Werner Hansen.

Beskeden om, at anbefalingen for Cyramza ikke længere bør følges, er udsendt til regionerne og gælder fra 30. maj 2018.

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

MS Tidsskrift