Prioritering inden for kirurgi: Hvem skal ikke have de moderne tilbud?

For nylig fik ledelsen på Brystkirurgisk Afdeling på Herlev Hospital, besked på at spare ca. 500.000 kr. – i 2015.

"Det klarede vi ved ikke at genbesætte en stilling. 500.000 kr. er måske ikke så stor en procentdel af vores budget, men når det skal ske i indeværende år og oven på alle de andre besparelser, må det nødvendigvis gå ud over noget – og nogen," siger ledende overlæge Henrik Flyger.

Afdelingen må foretage prioriteringer af de mulige kirurgiske indgreb. Og at afstikke grænsen for, hvad der kan tilbydes er nu så svært, at afgørelsen er eskaleret op igennem systemet til regionpolitisk plan.

"Hvilke af de behandlingsmuligheder, vi gerne vil give vores patienter, skal vi ikke give fremover," lyder Henrik Flygers spørgsmål.

"Jeg vil vide, hvad jeg er forpligtet til og hvor jeg skal skære ned på tilbuddene. Hvor er mit ansvar, når en patient ikke kan blive tilbudt en behandling, hun havde forventet? Hvor stopper min forpligtelse fremover?

Det er nyt for os, at vi skal til at prioritere mellem de forskellige kirurgiske tilbud, sådan som man kender det inden for det medicinske område."

Der er over de seneste mange år sket en langsom forskydning af fokus i kræftbehandlingen, hvor kirurgi tidligere var det vigtigste over for onkologi. Begge dele er en uundværlig del af den moderne kræftbehandling og ingen af delene kan stå alene, understreger Henrik Flyger.

"Der anvendes i dag langt større ressourcer på onkologisk behandling end på kirurgi, men det skyldes den struktur der er i samfundet. Der er inden for brystkirurgien ligesom i andre kirurgiske specialer ikke nok fokus på den meget vigtige rolle, som kirurgien spiller i dansk kræftbehandling.

Brystkræftkirurgi er den mest effektive behandling af alle. Kunne man kun vælge én kræftbehandling, skulle det være kirurgien ," siger Henrik Flyger.

På afdelingen oplever man det paradoksale i, at man netop her søger at leve op til alle de politiske intentioner om at se på den hele patient og tilbyde individuel behandling. Netop brystkirurgi er de seneste år blevet i stand til at individualisere den kirurgiske behandling med mange muligheder for at efterleve patientens ønsker, og netop her er mulighed for at tage højde for livskvalitet og værdifuld rehabilitering.

"Vi har som ledere ikke været dygtige nok til redegøre for disse forhold. Vores operationsteknikker og evne til at gennemføre den meget individualiserede behandling er blevet indført gradvis. Derfor har vi ikke som med ny medicin kunne stille os op og sige til politikerne og regionslederne: 'Her er et tilbud om en ny behandling, den koster så meget, vil I ha’ den, vi kan starte fra den og den dato'," siger han.

"Sådan fungerer kirurgi ikke. Der lærer man gradvis det nye, som man så øver sig på og bliver bedre og bedre til. Det er en kontinuerlig proces, hvor det kan være vanskeligt i en prioriterings debat at fravælge noget.

Mens der tidligere stort set var to mulige operationer, er der i dag rigtig mange operationsmuligheder. Fagfolk og politikerne siger, at rehabilitering er vigtig, og her mener vi, det har stor betydning, at patienten ikke føler sig grim efter en operation. Vi mener det vil være til gavn for hele patientens forløb og spare en masse rehabilitering, hvis vi kan lave et pænt kosmetisk resultat fra begyndelsen, men hvad nytter det, når vi får at vide, at der ikke er penge nok," siger Henrik Flyger.

Vi bærer selv et ansvar

Både han og overlæge på afdelingen Charlotte Lanng erkender, at de som læger er med til at skabe behovet hos patienterne.

"Vi vil jo gerne gøre det så godt som muligt. Og når vi ved, at vi kan tilbyde noget godt, ønsker vi også, at patienterne får det. Vi taler nok de nye muligheder op. Men det må vi jo så holde op med," siger Charlotte Lanng med sort humor i stemmen.

"Ja, vi bærer selv på et ansvar for vores situation. Hvis man ved, at en behandling findes, vil man gerne tilbyde den," siger Henrik Flyger.

Det er ikke fordi, de mener, at afdelingen er hårdere ramt end andre – ”det er jo efter grønthøstermetoden” – men afdelingens personale oplever i sin dagligdag skismaet mellem de konstante sparekrav, modsatrettede politiske signaler og de stigende patientønsker.

"Vores patienter er stadig mere vidende og har forventning til at vi tilbyder dem det bedste. Der er et øget pres," siger de.

Desuden har de kræftplaner, der på afdelingen grundlæggende opfattes positivt, lagt yderligere pres på. Og den oprindelige opfattelse, at der skulle følge ressourcer med for at kunne leve op til strammere tidsrammer og større dokumentationskrav, er blevet gjort til skamme. Der fulgte ikke ressourcer med.

Brystkirurgisk afdeling har et samlet budget på omkring 30 mio. kroner til behandling af ca. 750 nye årlige brystkræft tilfælde. Dette tal er ikke ændret i takt med, at afdelingen har øget antallet af onkoplastiske indgreb fra relativ få til i dag omkring 200 årligt. Et onkoplastisk indgreb er når man kombinerer kræftkirurgi med plastikkirurgi for at få et bedre kosmetisk resultat. 

Antallet af primære rekonstruktioner, dvs. der, hvor en kvinde får fjernet sit bryst og samtidig lavet en rekonstruktion, er steget til ca. 60 i 2014 og er fortsat steget til allerede 42 i første halvår af 2015. I takt med, at kompleksiteten af behandlingerne er steget og patientønsket om mere komplekse behandling også er steget, er afdelingens budget faldet med flere millioner.

"Det tager 10 sekunder at sige til en patient, at hun har brystkræft og at hun skal opereres og det bliver på tirsdag. Men hvor meget tid må jeg bruge på, at patienten forstår min besked og at jeg har patienten med," spørger Henrik Flyger.

"Der tales så meget om varme hænder, om livskvalitet, og patientoplevet kvalitet. Patientens oplevelse af kvalitet er at blive hørt, forstået og få den behandling, der passer netop hende. Her går brystkirurgien hånd i hånd med samfundsudviklingen, og jeg tror, det er meget vigtigt, at vi får fokus tilbage til kirurgi som en meget vigtig del af kræftbehandlingen."