ASCO Highlights: Især immunterapi overraskede, mens TKI’erne fik publikum op af stolene

ASCO:  Der var både vilde, overraskende og praksisændrende resultater på det amerikanske onkologiske selskabs årsmøde ASCO 2024. Tyrosinkinasehæmmernes (TKI’ernes) effekt mod lungekræft gav langstrakte og stående klapsalver. Men det var checkpoint-hæmmerne, der løb med overskrifterne og demonstrerede overbevisende effekt mod nye kræftsygdomme.

Vi så blandt andet overbevisende overlevelseseffekt af PD-L1-hæmmeren Imfinzi (durvalumab) mod småcellet lungekræft (SCLC).

Fase III-forsøget ADRIATIC’s resultater, præsenteret under ASCO’s Plenary Session (abstract #LBA5), viste, at patienter, som fik konsoliderende durvalumab efter kemostråleterapi, havde en signifikant forlænget overlevelse sammenlignet med patienter, der fik placebo, med en hazard ratio på 0,73 (95% CI 0,57-0,93; p=0,0104).

”Det er meget, meget positivt og et klart resultat. Det er ofte, vi ser en effekt på progressionsfri overlevelse (PFS), men ingen eller lille effekt på samlet overlevelse (OS), men sådan er det ikke her. Her opnår man faktisk en temmelig høj effekt på OS,” sagde Jens Benn Sørensen, overlæge ved Kræftafdelingen på Rigshospitalet. Han fortsatte:

”Det er en glædelig overraskelse, fordi vi har få behandlingsmuligheder ved SCLC, og de nuværende behandlinger er langt fra optimale. Der har været positive studier med immunterapi til avanceret SCLC, men effekten er relativt begrænset sammenlignet med effekten ved ikke-småcellet lungekræft (NSCLC, red.). Af samme grund er immunterapi ikke tilgængeligt til behandling af SCLC i Danmark, selvom det er godkendt i EMA og faktisk bliver brugt i Norge og Sverige.”

Med resultaterne af ADRIATIC mente han dog, at det er på tide at indføre immunterapi til behandling af LS-SCLC.

”Det bør helt klart blive ny standard. Det er virkelig gode resultater, som bør ændre praksis, så det glæder vi os til at komme i gang med at bruge,” sagde Jens Benn Sørensen.

100 procent komplette responser

I et mindre fase II-studie så vi imponerende resultater, der må siges at være helt unikke for immunterapi i en neoadjuverende setting. PD-1-hæmmeren Jemperli (dostarlimab) havde gjort alle deltagere med lokalavanceret dMMR endetarmskræft kræftfrie og uden behov for operation.

Resultaterne fra fase II-studiet blev præsenteret mandag på ASCO 2024 (abstract #LBA3512) og var kongressens mest interessante inden for kolorektalkræft, udtalte Laurids Østergaard Poulsen, som overværede præsentationen. Han er ph.d. og overlæge på Onkologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. 

”Det er det studie, som har størst potentiale til at forandre praksis for de danske patienter. I dag ender de ofte med en omfattende operation og en permanent stomi. Her ser vi en behandling, som kan helbrede uden behov for operation. Det er et opgør med den nuværende måde at gøre tingene på,” sagde han og uddybede: 

”41 patienter har færdiggjort behandlingen, og imponerende 100 procent har opnået komplet klinisk respons. 20 af patienterne er sågar fulgt i over to år, uden at der har været tilbagefald eller behov for operation. Det er meget lovende.” 

Overraskende effekt ved æggestokkræft

Immunterapi har ikke tidligere virket mod ovariecancer, men hos en særlig hårdt ramt undergruppe med clear-celle carcinom giver Opdivo (nivolumab) og Yervoy (ipilimumab) flere komplette responser, viste resultaterne fra fase II-studiet BrUOG 354 (abstract #LBA5500). 

Selvom studiets data stammer fra ganske få patienter, så er det flotte resultater og lovende nyt, da patienterne responderer dårligt på standardbehandling med kemoterapi, sagde Anja Ør Knudsen, ledende overlæge på Onkologisk Afdeling ved Odense Universitetshospital. 

”Det er rigtig flotte data for en svært behandlelig patientgruppe, hvor standardbehandlingen har ringe effekt,” sagde hun og fortsatte: 

”Immunterapi virker normalt ikke på ovariecancer, men molekylære analyser viser, at clear-celle karcinom er meget anderledes end den typiske æggestokkræft, og studiet her tyder så på, at immunterapi kan have en relevant effekt på denne undergruppe. Det er meget spændende,” siger Anja Ør Knudsen.

Fase II-studiet viste, at nivolumab (N) alene og i kombination med ipilimumab (I) mod tidligere behandlet clear-celle karcinom i blandt andet æggestokkene gav en objektiv responsrate (ORR) på henholdsvis 14,3 procent og 33 procent, hvoraf næsten halvdelen var komplette responser. 

TKI-hæmmere gav jubelbrøl og stående klapsalver

Den helt store fejring fandt sted på kongressens første dag, hvor vi fik præsenteret femårs-data fra fase III-studiet CROWN (abstract #LBA8503). I studiet indgik patienter med ALK+ ikke-småcellet lungekræft, som blev behandlet med TKI’en Lorviqua (lorlatinib), og resultaterne viste, at behandlingen havde bremset flertallet af patienternes sygdom i at udvikle sig fem år efter studiets opstart. Median progressionsfri overlevelse (PFS) var derfor ikke nået, hvilket fik salen til at klappe næsten ustoppeligt, fortalte overlæge Jens Benn Sørensen, som var tilstede under præsentationen.

”Det er helt vildt faktisk. Folk klappede og klappede og klappede. Det var så fint,” sagde Jens Benn Sørensen, overlæge ved Kræftafdelingen på Rigshospitalet. Han var til stede i salen under ASCO, da resultaterne blev præsenteret. 

De nye opfølgningsdata viste, at median PFS endnu ikke er nået (NR; 64,3-ikke nået) i lorlatinib-armen efter en median opfølgningstid på 60,2 måneder, mens median PFS var 9,1 måneder (7,4-10,9) i crizotinib-armen. Det giver en hazard ratio på 0,19 (95% CI 0,13-0,27). Femårs-PFS var 60 procent (51-68) med lorlatinib og 8 procent (3-14) med crizotinib. 

Patienter med hjernemetastaser var også i langt højere grad beskyttet af lorlatinib, og median tid til intracerebral (IC) progression var ikke nået i lorlatinib-armen (NR; NR-NR) sammenlignet med 16,4 måneder (12,7-21,9) i crizotinib-armen.

Det gav en uhørt stor risikoforskel og en hazard ratio på 0,06 (95% CI 0,03-0,12), hvilket demonstrerer lorlatinibs evne til at trænge ind i hjernen og bremse kræftens udvikling, vurderede Jens Benn Sørensen. 

”Det er jo ret fantastisk, fordi det er stort set på alle parametre, hvor behandlingen slår igennem. Det er uanset, om patienterne har hjernemetastaser eller ej. Ellers er hjernemetastaser jo et stort problem ved den her sygdom,” sagde Jens Benn Sørensen. 

Jubelråb på ASCO

Det vakte også jubel på ASCO-kongressen, da resultaterne af Tagrisso (osimertinib) mod EGFR-muteret inoperabel ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) blev præsenteret. For nylig anbefalede Medicinrådet osimertinib mod operabel stadium IIIA-sygdom, og nu tyder resultaterne fra fase III-studiet LAURA på, at TKI-hæmmeren kan få endnu en rolle i behandlingen af NSCLC. 

LAURA-studiet blev præsenteret under Plenary Session på de amerikanske onkologers årsmøde ASCO 2024 (abstract #LBA4).

Resultaterne viste, at behandling med osimertinib efter endt kemostråleterapi øger den progressionsfri overlevelse markant hos patienter med stadium III EGFR-muteret NSCLC.  De progressionsfrie overlevelsesdata var dog ikke modne for osimertinib-armen, men indtil videre lyder resultatet på 39,1 måneder (95% CI 31,5, kan ikke beregnes) for osimertinib-armen mod 5,6 måneder (95% CI 3,7-7,4) for placebo-armen. Det giver en hazard ratio på 0,16 (95% CI 0,10-0,24; p<0,001). 

Det fik det fremmødte publikum på ASCO i Chicago i USA til at bryde ud i spontane klapsalver, og da præsentationen blev afsluttet, var der endda også jubelråb i salen. 

Den interimistiske overlevelsesanalyse (20 procent modenhed) indikerede nemlig også en tendens til fordel for osimertinib: HR 0,81 (95% CI 0,42-1,56; p=0,530). 

Hvis overlevelsestendensen til fordel for osimertinib varer ved, så kan der være grundlag for endnu en anbefaling fra Medicinrådet, sagde Christa Haugaard Nyhus, ledende overlæge på onkologisk afdeling på Vejle Sygehus og formand for Dansk Onkologisk Lungecancer Gruppe (DOLG). 

”Hvis overlevelsen bliver bedre for den samlede gruppe ved at give osimertinib efter kemostråleterapi, selvom kræften ikke kan ses på scanningsbillede, så tænker jeg, at det kunne blive et godt tilbud til de danske patienter, der ønsker at modtage kemostrålebehandling. Så vi afventer nu, om Medicinrådet også vil godkende til denne gruppe. Men det er meget få patienter, det drejer sig om,” sagde hun.

Ny praksis for spiserørskræft

Der var også plads til at blive klogere på kemostråleterapi overfor kemoterapi og dermed afgøre en stående debat omkring den optimale neoadjuverende behandling af resektabel spiserørskræft.

Resultaterne fra ESOPEC blev præsenteret som de første ved ASCO’s Plenary Session (abstract #LBA1), hvilket imponerede overlæge Morten Mau, der nu mener, at de danske retningslinjerne skal revideres.

ESOPEC har sammenholdt outcomes for patienter med resektabel EAC (cT1 cN+ cM0 eller cT2-4a cNany cM0), som blev behandlet med henholdsvis neoadjuverende CROSS (41.4Gy plus carboplatin/paclitaxel) eller perioperativ FLOT (5-FU/leucovorin/oxaliplatin/docetaxel) efterfulgt af kirurgi. Resultaterne viser med al tydelighed, at patienter behandlet med FLOT har en bedre samlet overlevelse (OS) end patienter i CROSS-armen. Og herved besvares et spørgsmål, som længe har krævet en afklaring. 

”Resultaterne sender et klart signal om, at FLOT er bedre end CROSS. Det er meget entydigt, og data kan ikke siddes overhørig. Vi står foran at skulle revidere guidelines for GEJ-området, og her vil ESOPEC uden tvivl få betydning for, hvordan de opdaterede guidelines bliver udformet,” sagde Morten Mau-Sørensen, overlæge på Afdeling for Kræftbehandling på Rigshospitalet. 

Efter en median opfølgningsperiode på 55 måneder var den mediane samlede overlevelse (OS) i FLOT-armen 66 måneder (95% CI 36 – ikke estimerbar) versus 37 måneder (95% CI 28 – 43) i CROSS-armen. Den treårige OS-rate var henholdsvis 57,4 procent (95% CI 50,1-64,0 procent) for FLOT og 50,7 procent (95% CI 43,5-57,5 procent) for CROSS (HR=0,70; 95% CI 0,53-0,92, p=0,012).