Når Magnus Heunicke siger vores - så mener han regeringens

- først med nyheder om medicin

Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser

Resultater for CDK4/6-hæmmere bidrager til forvirring

SABCS: Negative fireårsresultater fra fase III-studiet PENELOPE-B puster igen til debatten om, hvorvidt patienter med hormon receptor-positiv (HR+), HER2-negativ brystkræft med høj risiko for relaps har gavn af at få tillagt en CDK4/6-hæmmer til standard hormonterapi i den adjuverende setting.

Spørgsmålet er forsat uafklaret.

SABCS 2020 bød på opdaterede data fra MonarchE-studiet og fireårsresultater fra PENELOPE-B-studiet. Begge fase III-studier har undersøgt en CDK4/6-hæmmer i kombination med adjuverende hormonterapi hos patienter med HR+, HER2-negativ, højrisiko, tidlig brystkræft. Men til trods for de relativt enslydende studiedesigns, falder de to studier forskelligt ud. 19-måneders opfølgningsdata fra MonarchE viser således, at behandling med Verzenios (abemaciclib) i tillæg til anti-hormonterapi forbedrede den invasive sygdomsfri overlevelse (iDFS) med 28,7 procent versus anti-hormonterapi alene, mens fireårsdata fra PENELOPE-B med al tydelighed viser, at patienterne intet vinder på overlevelsen ved at få tillagt et års behandling med Ibrance (palbociclib).

Situationen vækker minder om ESMO 2020, hvor modstridende data fra MonarchE og fase III-studiet PALLAS blev debatteret meget flittigt. Ligesom PENELOPE-B undersøgte PALLAS adjuverende anti-hormonterapi med og uden palbociclib til patienter med HR+, HER2-negativ, højrisiko, tidlig brystkræft. Og ligesom i PENELOPE-B blev der ikke registreret nogen kliniske fordele ved tillæg af palbociclib. I PENELOPE-B modtog patienterne palbociclib i en periode på et år, mens behandlingsperioden i PALLAS var sat til to år. 

”I den metastatiske setting bruger vi stofferne ligeværdigt, og her ser vi ingen forskel i effekt. Og derfor skaber de modstridende data i den adjuverende setting fortsat forvirring. Der er endnu et studie på vej, NATALEE, som undersøger CDK4/6-hæmmeren Kisqali (ribociclib) – den tredje af ’clib’erne’ – givet som adjuverende behandling i tre år i kombination med vanlige endokrin terapi til samme patientgruppe. Det bliver interessant at se, hvad disse data viser. Forhåbentlig kan de gøre os lidt klogere på behandlingsprincippets værdi,” siger Hanne Melgaard Nielsen, overlæge på Kræftafdelingen ved Aarhus Universitetshospital og formand for fagudvalget vedr. brystkræft under Medicinrådet.

Hun overværede præsentationen af resultaterne fra MonarchE og PENELOPE-B på SABCS i december 2020, og fremlagde hovedpointerne fra studierne på Medicinske Tidsskrifters post-SABCS konference torsdag d. 14. januar 2021. Hanne Melgaard Nielsen har desuden tidligere kommenteret på de modstridende data fra MonarchE og PALLAS i Onkologisk Tidsskrifts seneste magasinudgivelse

Ikke sikkert at effekten er vedvarende

Opfølgningstiden i MonarchE er for nuværende kortere end opfølgningstiden i PENELOPE-B, og det kan, ifølge Hanne Melgaard Nielsen, tænkes at spille en rolle for udfaldet af de to studier. Omkring halvdelen af alle østrogenfølsomme recidiver opstår ca. fem år efter primær behandling, hvorfor det ikke er udelukket, at man efter længere opfølgningstid vil se, at patienterne i abemaciclib-armen i MonarchE vil begynde at få recidiver.  

To-årsdata fra PENELOPE-B antydede, at der var en iDFS-gevinst til fordel for patienterne i palbociclib-armen. De viste således en absolut forskel i IDFS på 4,3 procent (88,3 procent vs. 84,0 procent), men denne forskel var reduceret til 0,6 procent efter fire år (73,0 procent vs. 72,4 procent). Patienterne i PENELOPE-B har kun fået behandling med palbociclib i ét år, mens patienterne i MonarchE har fået abemaciclib i to år. Patienterne i PENELOPE-B har således på tidspunktet for rapporteringen af fireårsdata haft tre år uden palbociclib til at udvikle klinisk erkendbar sygdom.

”Det kan ikke udelukkes, at vi vil se et lignende mønster i MonarchE efter længere tids opfølgning; altså, at patienterne i abemaciclib-armen vil begynde at få recidiver, når effekten af den toårige behandling ophører. Men lige nu, ser det ikke ud til, at de to kurver skiller og effekten aftager – men vi må vente på langtidsdata, for at kunne konkludere noget endeligt om effekten,” siger Hanne Melgaard Nielsen og tilføjer:

”Jeg håber, at vi vil se, at effekten varer ved, da det jo vil betyde, at vi har adgang til en behandling, der kan reducere risikoen for tilbagefald markant blandt gruppen af patienter med tidlig brystkræft i høj risiko for at få recidiv. Vi ved, at mindst 20 procent af disse patienter ender med at udvikle fjernrecidiv, og dermed overgår til at have en livslang sygdom. Så det har stor betydning at kunne helbrede flere patienter i denne højrisiko gruppe."

Tidligere data fra MonarchE, præsenteret på ESMO 2020, viste, at tillæg af ​​abemaciclib reducerede risikoen for invasiv sygdom med 25 procent efter en median opfølgning på 15,5 måneder. Alle patienter i MonarchE vil blive fulgt indtil den endelige dataanalyse. Studiets slutdato er estimeret til juni 2027. 

Der kan være tale om sort uheld

Med negative resultater fra både PALLAS og PENELOPE-B er det umiddelbart nærliggende at drage den konklusion, at palbociclib har dårligere effekt end abemaciclib i den adjuverende setting. Men så simpelt er det nok ikke, vurderer Hanne Melgaard Nielsen.

”Jeg har ingen grund til at tro, at palbociclib skulle være et mindre potent stof end abemaciclib. Hazard Ratio for effekt er identisk i den metastatiske setting – så det er der ikke noget, der taler for. Jeg tror faktisk, at der snarere er tale om to forskellige faktorer, der spiller ind."

Hanne Melgaard Nielsen hentyder til, at der, som nævnt, er en kortere behandlingsperiode i PENELOPE-B. Denne pointe blev også fremsat af professor Sybille Loibl fra den tyske brystkræft gruppe, der præsenterede data fra PENELOPE-B på SABCS 2020. Under sin præsentation af data påpegede hun, at den manglende effekt af palbociclib muligvis var en konsekvens af, at varigheden af behandlingen ikke var lang nok til at give den ønskede effekt.  

Den andet uheldige faktor er det høje frafald af patienter i PALLAS. 42 procent ud af de 5.769 inkluderede patienter i PALLAS afbrød behandlingen tidligt. For to ud af tre patienter var afbrydelsen en følge af bivirkninger, hyppigst grad 3 og 4 neutropeni. Til sammenligning var frafaldsraten i MonarchE 16,6 procent i abemaciclib-armen. Typisk faldt patienterne fra grundet diarré tidligt i behandlingsforløbet.

”Jeg tror, at det er muligt, at udfaldet af PENELOPE-B og PALLAS havde set anderledes ud, hvis patienterne dels havde modtaget palbociclib i længere tid, og dels var blevet fastholdt på behandlingen. Det er jo ikke til at vide, men det er min formodning,” siger Hanne Melgaard Nielsen.

Andre årsager til de modstridende data kan være forskelle i patientsammensætning i de forskellige studier. F.eks. har eksperter tidligere påpeget, at det manglende krav om CT/PET-CT-skanning af brystet forud for inklusion i MonarchE kan have betydet, at flere af de inkluderede patienter havde metastatisk sygdom på inklusionstidspunktet, hvilket vil påvirke data til fordel for abemaciclib.

 

Ny tilgang til data skal sætte retning for fremtidens kræftbehandling

En ny virtuel platform for datadeling skal være med til at sikre, at der bliver indsamlet komplette prospektive data på behandlingen af patienter med kræft. Denne type data er i dag en mangelvare, hvilket bl.a. betyder, at den reelle, kliniske effekt af nye, målrettede anticancer-behandlinger er ukendt.

Læs mere ...

OSCAR-projektet skal sikre større indsigt i sundhedsudfordringer

Troels Bierman MortensenEn bredere og mere sikker udnyttelse af data skal bidrage til at løse en række af de udfordringer, det danske sundhedsvæsen aktuelt står overfor, lyder visionen fra en af initiativtagerne til en virtuel platform for indsamling og sammenkobling af anonymiserede og krypterede data.

Læs mere ...

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

MS Tidsskrift

Diagnostisk Tidsskrift