Lavdosis CT-sagen: Fra det store håb til konflikten uden ende - Sundhedsstyrelsen udsender vejledning til kræftpakke

Sundhedsstyrelsen udsender vejledning til kræftpakke

Og nu er vi ved at nærme os dagsdato for den konflikt, der har været omkring Regionshospitalet Silkeborg og lavdosis CT-scanninger. Den 24. november udsendte Sundhedsstyrelsen nemlig en vejledning til lungekræftpakken, som forklarer, hvordan ’bør overvejes’ skal forstås, og hvornår man bør henvise til lungekræftpakken som praktiserende læge. Heri skriver styrelsen:

”Når det i pakkeforløb for lungekræft er beskrevet, at lægen ’bør overveje’ CT-scanning med kontrast af brystkasse og øvre del af maven, betyder det ikke, at henvisningskriterierne generelt kan afviges,” skriver Sundhedsstyrelsen i vejledningen og fortsætter:  

”Det er anført for at give plads til et konkret lægefagligt skøn, således at lægen i helt særlige tilfælde f.eks. skal vurdere, om alternativer til CT-scanning skal overvejes pga. kontraindikationer hos den konkrete patient, eller om andre diagnoser end lungekræft kan være relevante, og derved måske tilsige at der henvises til en anden type undersøgelse eller behandling…”  

Dermed støtter Sundhedsstyrelsen, at man ikke altid skal henvise til CT-scanninger ved mistanke om lungekræft, hvis en anden mistanke fylder mere. Torben Riis Rasmussen fra DLCG gav i den forbindelse en tilføjelse til hans tidligere udtalelser, som lød at hvis lægen har mistanke om lungekræft, må det ikke være begrundelsen for at anmode om en anden billeddiagnostisk undersøgelse end fulddosis CT.

Man skal altså ikke henvise til en billeddiagnostisk undersøgelse, som ikke er fulddosis CT, hvis årsagen er, at man vil imødekomme sin mistanke om lungekræft.

Styrelsen: Der mangler stadig dokumentation for lavdosis CT

Sundhedsstyrelsen understreger også i vejledningen, at hvis man tager en ny undersøgelsesmetode i brug på en systematisk måde, for eksempel lavdosis CT-scanning fremfor røntgen, bør der i forvejen foreligge god dokumentation for gavn og ulemper herved. 

Og her kommer så det vigtige: Ifølge Sundhedsstyrelsen mangler der nemlig robust dokumentation for at bruge lavdosis CT-scanning i denne sammenhæng fremfor røntgen, som også blev slået fast i juni 2020. Styrelsen redegør ikke for, om man finder dokumentationen for fulddosis CT tilfredsstillende til patientgruppen i spor 3. 

Sundhedsstyrelsen skriver: 

”Sundhedsstyrelsen har ikke fastlagt en faglig standard for billeddiagnostisk udredning af lunger, når denne foretages med et bredere differential-diagnostisk sigte. Styrelsen er opmærksom på, at der er forskellige traditioner på tværs af landet i forhold til, om der tilbydes røntgenundersøgelse af lunger eller CT-scanning.” 

”Styrelsen understreger desuden, at der mangler robust dokumentation for, om der generelt bør tilbydes lavdosis CT-scanning i sådanne situationer.”

I en e-mail til Sundhedspolitisk tidsskrift uddybede styrelsens sektionsleder, Lotte Klitfod:

”Hvis et sygehus systematisk udbyder en ny undersøgelse som lavdosis-CT, så har vi også fastholdt, at det skal ske protokolleret – altså hvor der er klart beskrevne kriterier og indikationer for at foretage undersøgelsen, og hvor der systematisk og videnskabeligt opgøres data, ellers har vi jo ingen muligheder for at blive klogere.”  

”Hvis der ikke sikres ordentlige protokoller for videnskab og kvalitetssikring, når man ibrugtager nye – og både dyre og potentielt skadelige - metoder, så finder vi aldrig ud af, hvad der er bedst for patienten.”

Hvor står vi så nu?

Konflikten i Silkeborg synes at have gået fra at handle om manglende forskning i 2017 til, at man ikke har fulgt retningslinjerne for lungekræftpakken i 2019 og i starten af 2020. Til at det har været et problem med mangel på robust dokumentation, og at man derfor burde have tilbudt lavdosis CT i forskningsregi med protokol. 

Denne gennemgang af konflikten i Silkeborg startede med at fastslå, at der er tre udredningsspor for lungekræft. Spor 1 og 2 går til fulddosis CT i form af lungekræftpakken og diagnostisk pakkeforløb, men hvad så med det tredje? Det ser ud til, at Sundhedsstyrelsen også vurderer, at dette spor skal gå til fulddosis CT.

Ifølge Frede Olesen vil det dog lægge sundhedsvæsenet ned, hvis det tredje diagnostiske spor bliver indlagt under spor 1, så de praktiserende læger skulle henvise til fulddosis CT, hver eneste gang, de ønsker at være mere sikre på, at en lungebetændelse eller KOL-symptomer ikke skyldes lungekræft, selvom den praktiserende læge vurderer, at sandsynligheden for lungekræft er meget lille, og der er en anden mere sandsynlig forklaring på symptomerne.

Onkologisk Tidsskrift har stadig mange informationer liggende, som vil blive til fremtidige artikler, for selvom der nu ligger en udmelding fra Sundhedsstyrelsen, findes der flere uklarheder. Særligt mangler vi at høre fra Dansk Selskab for Almen Medicin.

Kan de praktiserende læger honorere den nye vejledning fra styrelsen, som også melder, at den praktiserende læge bør begrunde i en henvisning til en anden billeddiagnostisk undersøgelse af thorax end fulddosis CT, at lægen IKKE mistænker lungekræft?

Selvom dette er endt i et langt skriv, burde sagen blive yderligere dissekeret og beskrevet i større detalje og udgivet i håb om, at det vil gøre os klogere på, hvorfor det gik så galt, som det gjorde i Silkeborg med fyringer og slagsmål i medierne. Skyldes konflikten alene de personer, som har været en del af forløbet, eller er der et systemisk problem? Og bør rammerne for at imødekomme faglig uenighed omkring retningslinjer forbedres, så det ikke gentager sig en anden gang? Hvordan kan det egentlig ske i et sundhedsvæsen som det danske, det som er sket?