Lavdosis CT-sagen: Fra det store håb til konflikten uden ende - Uddelegering af forskningsansvar opfattes som kritik
Uddelegering af forskningsansvar opfattes som kritik
Det faldt forskerne ved Diagnostisk Center for brystet, at ledelsen ønskede at bestemme, hvilke forskningspartnere der skulle inddrages og designe studiet.
Professor Peter Vedsted og ledende overlæge, Ulrich Fredberg, svarede igen dagen efter med et debatindlæg, også bragt i Jyllands-Posten:
”Det er korrekt, at Silkeborg [hospital, red.] afviser Ole Thomsens og Michael Braüners krav om at andre skulle overtage den igangværende forskning i Silkeborg. Det er helt uhørt at administratorer på den måde agerer hen over hovedet og bag ryggen på forskere og klinikere uden at inddrage dem i at finde en løsning i fællesskab.”
”Vores begrundelse bygger bestemt ikke på, at vi ’anså egen forskning for bedre’ og ikke ønsker at samarbejde. Vi afviste det administrative krav til vores forskning, fordi man krævede, at andre skulle overtage vores forskning, da man ’ville have en uvildig bedømmelse’, hvilket vi ikke kunne opfatte som andet end en helt uacceptabel og udokumenteret mistillid til den igangværende forskning,” skriver de to læger.
Den 31. oktober 2017 forsvarede Peter Vedsted overfor Videnskab.dk brugen af lavdosis CT-skanning til at udrede for lungekræft, selvom det ikke er som en del af et forskningsprojekt med protokol.
"Metoden bliver allerede brugt i Danmark, efter folk har fået konstateret små forandringer i lungerne eller følges op på anden vis, eksempelvis efter en røntgenundersøgelse. Det er ikke sådan, at det ikke er blevet gjort før," siger Peter Vedsted.
På trods af at det ligner en konflikt kørt op i en spids, fandt parterne alligevel et fælles ståsted i efteråret 2017. Alle blev enige om, at Dansk Lunge Cancer Gruppe skulle stå for at designe et forskningsforsøg og sende en ansøgning til Kræftens Bekæmpelse, der havde tilkendegivet interesse i at støtte projektet.
I denne periode var Sundhedsstyrelsen i færd med at revidere Pakkeforløb for Lungekræft, hvor styrelsen inddrog relevante fagpersoner og lægefaglige selskaber for at bidrage til udformningen af ordlyden. Røntgenundersøgelser skulle sluses ud som diagnostisk redskab, når der var en konkret mistanke om lungekræft, og fulddosis CT-scanning skulle overtage – når der var symptomer og en patienthistorie, der kunne indikere lungekræft. Ordlyden i de nye retningslinjer for lungekræftpakken bliver afgørende for sagens udvikling.
Et halvt år tidligere, i foråret 2017, offentliggjorde Ulrich Fredberg, at han ville stille op som kandidat til regionrådsvalget for partiet Venstre. Og i november 2017 blev han så valgt ind med et stort antal personlige stemmer, og fra januar 2018 var han en del af regionsrådet. Det blev konfliktfyldt fra starten, da han ret hurtigt blev dømt inhabil til at sidde i hospitalsudvalget, og ikke bare når det kom til møder og beslutninger om Regionshospitalet Silkeborg, hvor han stadig var ledende overlæge.
I 2018 skete der to afgørende vendepunkter for lavdosis CT-sagen. Det første store og afgørende vendepunkt var, at forskningsansøgningen til Kræftens Bekæmpelse med Dansk Lunge Cancer Gruppe og lektor i lungemedicin, Torben Riis Rasmussen, som hovedansøger, ikke blev godkendt i den internationale peer review-gruppe, som skulle vurdere ansøgningen. Der manglede nu støtte til at gennemføre et større kontrolleret, randomiseret studie.
Det næste store vendepunkt skete i maj 2018, hvor tovholder for lavdosis-projektet i Silkeborg, professor Peter Vedsted, forlod Silkeborg og Danmark for en stilling som ledende regionslæge i Grønland.
Nu manglede Silkeborg den rette forsker til at overtage og varetage forskningen på baggrund af de data, der blev samlet ind. Derudover manglede der økonomisk støtte til at igangsætte et studie, og lavdosis CT-scanninger blev fortsat brugt udenfor forskningens rammer og uden protokol.
Ledelsen på Diagnostisk Center sendte dog opdateringer med tal til hospitalsledelsen og Sundhedsstyrelsen på, hvordan det gik med at bruge lavdosis CT-scanninger fremfor røntgenundersøgelse til patienter i det 3. spor. Onkologisk Tidsskrift har ét dokument med data sendt til Sundhedsstyrelsen i 2019.
Ordet mistanke blev gradbøjet
I 2018 udgav Sundhedsstyrelsen de reviderede retningslinjer for Pakkeforløb for Lungekræft, som var sat til at træde i kræft fra 2019. I dokumentet er andre billeddiagnostiske muligheder ikke nævnt, men der står, at man som læge bør overveje fulddosis CT med kontrast, hvis patienten har den rette rygehistorik, alder og har symptomer, der kunne pege mod lungekræft. Fulddosis CT er den mest følsomme af de metoder, der anvendes til at scanne brystkassen for lungekræft, men den er mere kræftfremkaldende end lavdosis CT og røntgen.
Her begyndte der så for alvor at opstå faglige konflikter, for omkring december 2019 advarede Dansk Lunge Cancer Gruppe (DLCG) med en skriftlig udtalelse og en ret kraftig kritik af, hvordan resultaterne fra Silkeborg blev brugt til at promovere lavdosis CT-scanninger til at udrede for lungekræft.
Gruppen argumenterede i udtalelsen for, at den nye lungekræftpakke skal forstås sådan, at alle patienter, hvor der er mistanke om lungekræft, skal udredes med fulddosis CT-scanning.
I udtalelsen anbefaler DLCG, at:
”…lægen ved klinisk mistanke om lungekræft, uanset om den er lille eller stor, skal henvise til den bedst mulige undersøgelse, hvilket er en diagnostisk CT-scanning med kontrast, for at be- eller afkræfte mistanken med størst mulig sikkerhed.”
Noget tilsvarende står i gruppens kliniske retningslinjer.
Det tog hospitalsledelsen i Region Midtjylland som et alvorligt kritikpunkt af Diagnostisk Center, Silkeborg og tilbuddet om lavdosis CT-scanning. For udtalelsen synes jo at sige, at praktiserende læger ved enhver mistanke om lungekræft skal henvise til fulddosis CT-scanning – uanset mistankens størrelse.
Lasse Nørgaard
Radiolog Lasse Nørgaard var i mellemtiden blevet ansat som ledende overlæge i stedet for Sven Nielsen fra 1. november 2019. Han blev ansvarlig for den radiologiske del af Diagnostisk Center, Silkeborg, hvor Ulrich Fredberg stod for den medicinske del.
Han viste sig at være på linje med DLCG’s udtalelse og fandt det kritisabelt, at man brugte lavdosis CT-scanninger på Diagnostisk Center.
En intern e-mail fra Lasse Nørgaard til hospitalsledelsen, sendt 26. februar 2020, viser, at han var utilfreds med, hvordan det foregik på Diagnostisk Center, og at han og den CT-ansvarlige overlæge vurderede, at centeret ikke fulgte de nye retningslinjer for lungekræftpakken på hospitalet.
Lasse Nørgaard og den CT-ansvarlige overlæge skrev i e-mailen til ledelsen, at retningslinjerne foreskriver, at alle patienter, hvor der er mistanke om lungekræft, skal tilbydes en fulddosis CT-scanning med kontrast af thorax og øvre abdomen, men at flere patienter bliver henvist til lavdosis CT-scanning, selvom patienterne, ifølge Nørgaard, skulle henvises til fulddosis CT-scanning.
Et brev var allerede blevet sendt afsted på dette tidspunkt med koncerndirektør Ole Thomsen som underskriver 20. februar 2020. I brevet beder Ole Thomsen Sundhedsstyrelsen om hjælp til opklaring af retningslinjerne for udredning af lungekræft. Koncerndirektøren spørger:
”Hvis den praktiserende læge har en patient med uspecifikke symptomer, og hvor der kun er minimal mistanke om lungekræft (Regionshospitalet Silkeborg anvender i den forbindelse "low risk but not no risk") tilbyder hospitalet de praktiserende læger at henvise til lavdosis CT at thorax.
Med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vurdering af DLCG's udmelding (dvs. udtalelsen fra 2019, red.) ønsker Region Midtjylland Sundhedsstyrelsens vurdering af, om lavdosis CT kan bruges i udredningen af patienter, hvor der er symptomer fra thorax men ikke er konkret mistanke om kræft, og om praksis på Regionshospitalet Silkeborg er forenelig med Sundhedsstyrelsen anbefalinger.”
Sundhedsstyrelsens svar blev skæbnesvangert for Fredberg
Sundhedsstyrelsen svarede tilbage 28. februar med deres udlægning af DLCG’s udtalelse, hvori en afgørende passage lyder:
”Hvis der derudover er den mindste mistanke om kræft (low risk but not no risk) bør patienterne også henvises til diagnostisk pakkeforløb mhp. at behandle dem optimalt, herunder sikre dem udredning i henhold til de maksimale ventetider.”
Dette står ikke i retningslinjerne for Pakkeforløb for Lungekræft, og det strider mod Diagnostisk Centers interne retningslinjer for brug af lavdosis CT-scanninger, som lige præcis var rettet mod ’low risk but not no risk’-patienter.
Diagnostisk pakkeforløb beskriver et udredningsforløb for uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom, hvor man kan vælge mellem røntgenundersøgelse eller CT-scanning med kontrast af thorax og øvre abdomen. Det svarer til det omtalte spor 2 hos Diagnostisk Center, Silkeborgs interne retningslinjer.
Det svarer til gengæld ikke til spor 3, sådan som det har været defineret i Silkeborg, hvor patienter med vage symptomer uden tegn på alvorlig sygdom kan henvises til røntgen af thorax eller lavdosis CT-scanning for at være mere sikker på, at de vage symptomer ikke skyldes lungekræft. Det kan være forværring af KOL-symptomer, som den praktiserende læge ønsker større sikkerhed for ikke skyldes lungekræft. Røntgenundersøgelse er desuden stadig standard, når man ønsker at undersøge differentialdiagnosen lungekræft ved KOL, sådan som Dansk Selskab for Almen Medicin beskriver det i deres retningslinjer.