Lavdosis CT-sagen: Fra det store håb til konflikten uden ende - En optur for Fredberg
En optur for Fredberg
Den 6. oktober påpegede Onkologisk Tidsskrift overfor formanden for DLCG, Torben Riis Rasmussen, at ordlyden i deres udtalelse fra 2019 ikke er at finde i retningslinjerne for lungekræftpakken.
DLCG skrev i deres udtalelse:
”…den praktiserende læge bør overveje muligheden af bagvedliggende lungekræft, hvis en ryger eller ex-ryger henvender sig med blot 4-6 ugers ny eller forværret hoste. Mistænker lægen så lungekræft skal patienten henvises til en diagnostisk CT- scanning.”
"Skal" - eller noget tilsvarende - står ikke i pakkeforløbet for lungekræft, der er implementeret i april 2019.
Til gengæld er lægens overvejelse det centrale.
I pakkeforløbets beskrivelse er der listet en række symptomer, der bør få lægen til at overveje at henvise til fulddosis CT-scanning. Men lægen skal ikke henvise til fulddosis CT-scanning med kontrast ved mistanke.
Helt præcist står der i pakkeforløbets sektion 2.1.1, side 5:
”Ved nedenstående symptomer hos personer over 40 år med relevant tobaksanamnese bør lægen overveje at henvise til CT-scanning med kontrast af thorax og øvre abdomen.
En umiddelbar faglig enighed
Torben Riis Rasmussen er enig i, at gruppens udtalelse fra december 2019 ikke gengiver pakkeforløbet én til én, og han fastslog over Onkologisk Tidsskrift, at det selvfølgelig er pakkeforløbet, man som henvisende læge skal læne sig opad. Det er således lægens eget skøn, der skal være afgørende.
”Man skal som henvisende læge se på det samlede sygdomsbillede og sammenholde en række faktorer, inden man vurderer, om det er det rette at henvise til fulddosis CT-scanning. Hvis lægen herved vurderer, at der er en anden, mere sandsynlig forklaring på sygdomsbilledet end lungekræft, kan en anden undersøgelse være mere relevant,” svarede Torben Riis Rasmussen, lektor ved Institut for Klinisk Medicin på Aarhus Universitet.
Der skal altså, ifølge Torben Riis Rasmussen, ikke henvises til fulddosis CT-scanning ved selv den mindste mistanke. Det handler om det samlede billede. Senere svarede han også ’ja’ til spørgsmålet:
Hvis mistanken om lungekræft er sekundær, dvs. hvis lægen skønner, at en anden diagnose er mere sandsynlig end lungekræft, eksempelvis lungebetændelse, er det så okay, at lægen henviser til anden undersøgelsesmetode end fulddosis CT-scanning af thorax, eksempelvis røntgenundersøgelse og lavdosis CT-scanning af thorax?
Torben Riis Rasmussen har for nylig præciseret, at mistanke om lungekræft ikke må være årsagen til, at man henviser til en diagnostisk undersøgelse, som ikke er fulddosis CT. Det vender vi tilbage til.
Redegørelse: Lavdosis CT havde overset kræft
Først springer vi lige et halvt år tilbage. I foråret 2020 - efter svar fra Sundhedsstyrelsen om, hvordan retningslinjerne for lungekræftpakken og udtalelsen fra DLCG skulle forstås - oprettede hospitalsledelsen en faggruppe bestående af en radiolog og lungemediciner fra Silkeborg. De skulle hver især gennemgå 625 henvisninger til lavdosis CT fra 2019 og frem.
Derefter skulle de patienter, der ifølge faggruppen burde være omvisiteret til fulddosis CT, have den undersøgelse tilbudt. Hvis de lungemedicineren og radiologen var uenige om visiteringen var korrekt eller ej, skulle patientforløbene forbi ekstern evaluering.
Den eksterne og interne faggruppe fandt til sammen 132 patienter, som ifølge gruppen burde have fået tilbudt fulddosis CT fra starten. En del af patienterne havde dog fået tilbuddet i mellemtiden, men for 110 var det stadig relevant at få tilbuddet. Det fik de, og 99 takkede ja.
I oktober 2020 kom resultatet af genindkaldelsen og hospitalsledelsen udsendte en pressemeddelelse med nøgletal:
”Når der rejses tvivl om, hvorvidt vi efterlever Sundhedsstyrelsens retningslinjer, skal det undersøges for at sikre, at alle patienter har fået den undersøgelse, de bør have. Derfor valgte vi at gennemgå i alt 625 patientsager,” udtalte Claus Brøckner Nielsen i en pressemeddelelse sendt ud 19. oktober. Han er lægefaglig direktør fra Hospitalsenhed Midt, som Regionshospitalet Silkeborg er en del af.
De tal og resultater fra redegørelsen, der blev sendt ud af regionen, er umiddelbart svære at afkode. Det ser dog ud til, at der kun er én af de 99 patienter, der tog imod tilbuddet om CT-scanning, som på den baggrund fik konstateret lungekræft. Både Fredberg og anonyme kilder har dog fortalt Sundhedspolitisk Tidsskrift, at kræften også kan ses på den oprindelige lavdosis CT-scanning, når man revurderede scanningen. Det blev bare overset i første omgang. Altså en menneskelig fejl.
Til gengæld førte genindkaldelsen til en konstatering af to tilfælde af andre kræftformer, nyrekræft og brystkræft, men det var ikke umiddelbart formålet med genindkaldelsen, da denne blev begrundet med et brud på lungekræftpakkens retningslinjer, ifølge brevet fra Sundhedsstyrelsen 28. februar og DLCG’s udtalelse fra december 2019.
Hospitalsledelsen fik kritik fra regionsrådet for pressemeddelelsens fremlægning af resultaterne, og ledelsen har efterfølgende udsendt en vejledning til at læse tallene, som dog ikke ændrer på Sundhedspolitisk Tidsskrifts konklusion, at genindkaldelsen til fulddosis CT førte til fund af ét nyt tilfælde af lungekræft, som ifølge kilder også kunne ses på den tidligere lavdosis CT.
Onkologisk Tidsskrift finder det ikke relevant for sagen at skrive om fund af andre kræftformer i denne forbindelse, for det var ikke formålet med at genevaluere de 625 patientforløb. Vi har forsøgt at få et interview med lægefaglig direktør Claus Brøckner Nielsen om dette, men han har afslået og svarer heller ikke klart på vores spørgsmål over e-mail.
Problemer med redegørelsen
Der er flere usikkerheder ved redegørelsens resultater. For det første viste de indledende resultater, da den interne radiolog og lungemediciner hver især havde opgjort de 625 henvisninger, at de var uenige om korrektheden af visiteringen til lavdosis CT i mange tilfælde.
Professor Peter Vedsted har lavet en statistisk analyse af de rå data, som viser en Kappa-værdi på 0,0442, som stortset svarer til ren lodtrækning. Det var altså rent held, når radiologen og lungemedicineren var enige.
Derudover viser tallene for udviklingen i antallet af henvisninger til fulddosis CT og røntgenundersøgelse af thorax og lavdosis CT, at Silkeborg ikke har henvist til færre fulddosis CT-scanninger i perioden 2016-2019 - hvad peger på, at hospitalet ikke har brugt lavdosis CT, når de burde bruge fulddosis CT. Tvært imod er antallet af fulddosis CT-skanninger steget i perioden. Til gengæld har Silkeborg henvist til i stigende grad færre røntgenundersøgelser og stigende grad flere lavdosis CT, hvad umiddelbart underbygger, at regionshospitalet har udskiftet røntgen med lavdosis CT.