Danske brystkræftpatienter udelukkes fra internationale studier

Det seneste halve år har Danmark måttet takke nej til at deltage i tre internationale brystkræftstudier, fordi de danske standardtilbud er forældede, og derfor ikke matcher standardarmene i studierne. Det er en frustrerende situation, som risikerer at eskalere de næste år, siger overlæge Ann Knop.

Ann Knop er lægelig leder af Onkologisk Klinisk Forskningsenhed på Rigshospitalet og formand for medicinsk udvalg i DBCG (Danish Breast Cancer Group), og har qua sine stillinger overblik over, hvilke nationale - og internationale trials, som er åbne for inklusion af danske brystkræftpatienter.

Hun har det seneste halve år erfaret, at standardarmene i internationale studier i stadig flere tilfælde adskiller sig fra de standardbehandlinger, som danske patienter tilbydes. Det skyldes, at danske patienter på en række områder behandles efter standarder, som er forældede og erstattet med nyere og mere effektive tilbud i udlandet.

”Det seneste halve år har jeg flere gange oplevet at læse de protokoller igennem, som vi får tilbudt fra firmaerne, og erfaret, at standardarmen ikke er én, vi kan tilbyde herhjemme. Og så må vi melde tilbage, at vi enten ikke kan bidrage med patienter til det pågældende studie, eller vi bliver afvist af firmaet, fordi vi har en for 'afvigende behandlingsalgoritme' set med europæiske briller,” siger Ann Knop.  

”Det må vi nok forvente vil ske hyppigere og hyppigere, og det bliver stadig mere tydeligt, at vi halter bagefter. Det er frustrerende.”.

Aktuelt har det europæiske lægemiddelagentur EMA godkendt 11 behandlinger til brystkræft, der ikke er tilgængelige som standardtilbud i Danmark. Enten fordi Medicinrådet har afvist dem, eller fordi rådet endnu ikke har taget stilling til behandlingerne.

Det drejer sig om fem adjuverende behandlinger og seks behandlinger til metastatisk sygdom, der alle anbefales i europæiske guidelines (se tabel 1 i bunden af artiklen). Ann Knop og hendes kollegaer så meget gerne, at danske patienter fik adgang til i hvert fald otte ud af de elleve behandlinger (se tabel 2 i bunden).

En analyse fra juni i år foretaget af Lægemiddelindustriforeningen Lif viser, at det kun godt én ud af tre nye kræftbehandlinger, som bliver anbefalet af Medicinrådet til standardibrugtagning. Analysen er lavet på baggrund af alle sager, hvor Medicinrådets nye metode for vurdering af lægemidler er blevet anvendt. 

Alle undertyper er ramt

Alene det sidste halve år har danske hospitalsafdelinger måttet afstå fra at deltage i tre studier på brystkræftområdet: To firmainitierede studier samt et akademisk initieret globalt studie.

De to firmastudier er dels et studie i metastatisk hormonfølsom brystkræft, hvor en af standardarmene er anti-hormonbehandling plus det immunsuppressive lægemiddel Afinitor (everolimus). Og dels et fase 1-studie af en ny, eksperimentel CDK2-hæmmer til patienter med HER2-low-brystkræft, hvor det blev forudsat, at tilgængelige standardbehandlinger omfattede Enhertu (trastuzumab deruxtecan, T-DXd).

Everolimus blev tilbage i 2013 afvist af Medicinrådets forløber Koordineringsrådet for Ibrugtagning af Dyr Sygehusmedicin (KRIS) og T-DXd til HER2-low afventer forsat Medicinrådets godkendelse. Ansøgningen blev indsendt fra firmaet i april i år.

Desuden blev Danmark i foråret kontaktet af en stor akademiske global brystkræftgruppe vedrørende et studie, der har til formål at undersøge, hvorvidt patienter med lokalt fremskreden eller tidlig triple-negativ brystkræft med høj risiko for tilbagefald har gavn af at få adjuverende Keytruda (pembrolizumab), hvis de fik komplet tumorsvind efter neoadjuverende pembrolizumab plus kemoterapi.

EMA har godkendt pembrolizumab kombineret med kemoterapi som neoadjuverende behandling efterfulgt af pembrolizumab alene som post-operativ adjuverende behandling til den patientgruppe. I Danmark er godkendelsen imidlertid indskrænket således, at det kun er patienter, som ikke opnår komplet tumorsvind på neoadjuverende pembrolizumab, der må få pembrolizumab adjuverende.

”Ud fra nuværende data er det svært at vurdere, om de patienter, som opnår komplet tumorsvind, har gavn af adjuverende behandling. Det er det spørgsmål, det studie skal besvare. Men her måtte vi så igen melde tilbage, at vi ikke kunne bidrage med data, fordi vores indikation er indskrænket,” siger Ann Knop.

”Der er mange nye stoffer og behandlingsmuligheder på vej, og hvis tendensen fortsætter som nu, så vil vi i fremtiden skulle afstå fra eller blive udelukket fra at deltage i stadig flere studier. Det drejer sig ikke kun om studier til en specifik subgruppe af brystkræftpatienter – det gælder hele spektret; de triple negative- de HER2-følsomme – og de hormonfølsomme patienter. Vores standard behandlingstilbud er på et lavere niveau hele vejen rundt.”

Grundet konfidentialitet omkring udbud og efterspørgsel, er det ikke muligt at oplyse navnene på de to firmainitierede studier, som danske brystkræftpatienter er udelukket fra at deltage i. Og da det akademiske studie fortsat ikke er anmeldt, er det indtil videre også fortroligt.

Danmark mister attraktionsværdi

Den manglende adgang til effektiv medicin har selvsagt betydning for danske brystkræftpatienters overlevelse og livskvalitet, mens den manglende mulighed for at deltage i studier, ifølge Ann Knop, primært skader det danske brystkræftmiljøs udenlandske samarbejdsrelationer og troværdighed.

”Danmark er et lille land, og inklusionskriterierne i kliniske studier er ret rigide. Så det er i forvejen svært at inkludere brystkræftpatienter til studier herhjemme. Så hvis vi så også må melde tilbage, at vi ikke lever op til de evidensbaserede europæiske guidelines – der er ofte er forudsætningen for at deltage i internationale studier – så er det noget, der kommer til at gå ud over vores ellers gode samarbejdsrelationer – og gør os mindre attraktiv som forskningssite,” siger hun.

”Danmark er kendt for at levere gode og solide data på et meget højt niveau. Så vi har haft forholdsvis let ved at tiltrække studier – selvom vi er en lille spiller på den globale scene. Den position vil jeg være rigtig ked af at være vidne til, at vi mister.”

Det er ikke kun attraktionsværdien der kommer til at lide skade, der vil også gå en masse vigtig viden tabt, vurderer Ann Knop.

”Som afdeling bliver vi dygtigere og mere skarpe på vores behandlingsfelt, når vi deltager i studier. Vi bliver tvunget til at holde os opdaterede på, hvilke studier, der pågår rundt om i verden og være skarpe på de nye lægemidlers effekt og bivirkninger. Det er med til at holde os i ørerne og skærpe vores viden,” siger hun.

Tendensen går på tværs

Brystkræftområdet står ikke alene. Hæmatologerne har også den senere tid udtrykt stor bekymring for, at patienternes manglende adgang til effektive behandlinger risikerer at blive en hindring for, at de i fremtiden kan inkluderes i kliniske studier samt sikres eksperimentelle alternativer.

På det hæmatologiske område er det især den manglende adgang til kommercielle CAR-T-produkter til behandling af patienter med tilbagefald efter lymfekræft, der skaber frustration. I en artikel til Hæmatologisk Tidsskrift udtaler Thomas Stauffer Larsen, overlæge på Hæmatologisk Afdeling X ved Odense Universitetshospital blandt andet, at han frygter, at studietilbuddene til patientgruppen i fremtiden vil blive kraftigt reduceret.

”Det er meget sandsynligt, at man i fremtiden i nogle studier alene ønsker at inkludere patienter, der tidligere har failet CAR-T. Og så begynder det jo for alvor at få vidtgående konsekvenser, at vi er udelukket fra at behandle med kommercielle CAR-T-produkter herhjemme,” siger han.

Det er, ifølge Ann Knop, vanskeligt at se en løsning på problemet, som også har rod i virkeligheden. Det er hendes indtryk, at de aktører og politikere, som reelt kunne gøre noget ved problemet, ikke rigtig anerkender dets eksistens.

”Hvis jeg skulle udtænke en løsning, der kunne bryde den negative spiral, vi er havnet i, så ser jeg for mig, at man fra politisk hånd tillod, at vi ibrugtog de nye behandlinger lige så snart, de var blevet godkendt i EMA. Med den klausul, at vi indsamlede nogle af de data medicinrådet nu efterspørger – for eksempel data om bivirkninger og antal patienter – og evaluerede behandlingernes effekt, når der var sufficient opfølgning. Det ville være en meget mere effektiv tilgang, end den vi har i dag, hvor behandlingerne nogle gange først evalueres med flere års forsinkelse i Medicinrådet,” siger hun.

”En anden mulighed ville være, at industrien de første par år betalte medicinen for de patienter, der efter for eksempler otte uger ikke havde gavn af den. Men om jeg reelt tror på, at sådanne løsninger bliver til noget, det er en anden sag,” siger hun.

Ann Knop deltog for nylig som oplægsholder og debattør webinaret ’Er Danmark i superligaen, når det gælder kræftlægemidler?’, som blev afholdt af Onkologisk Tidsskrift. Her fremførte hun også sin bekymring vedrørende danske brystkræftpatienters eksklusion fra kliniske studier.

Tabel 1: EMA-godkendte brystkræftbehandlinger, der ikke er tilgængelige som standardtilbud i Danmark

Tabel 1 baserer sig på oplysninger, som Ann Knop præsenterede under webinaret ’Er Danmark i superligaen, når det gælder kræftlægemidler’ afholdt af Onkologisk Tidsskrift d. 28. august 2023.

Tabel 2: Status på brystkræftbehandlinger, som danske onkologer ønsker at kunne give patienterne – men som aktuelt ikke er tilgængelige som standardtilbud i Danmark

Tabel 2 baserer sig på oplysninger, som Ann Knop præsenterede under webinaret ’Er Danmark i superligaen, når det gælder kræftlægemidler’ afholdt af Onkologisk Tidsskrift d. 28. august 2023.