ASCO Highlights: Stående bifald og praksisændrende resultater

Ét studie stjal overskrifterne på årets største kræftkongres, da det viste, at også pancreascancer er sårbar over for målrettet behandling. Men der var flere opsigtsvækkende resultater, som ifølge danske eksperter vil ændre den kliniske praksis.

Der lød et jubeludbrud i salen, da den amerikanske onkolog Brian Wolpin nåede til overlevelsesresultaterne i sin præsentation af fase III-studiet RASolute-302 på årets ASCO-kongres.

Her kunne han vise, at den orale RAS(ON)-hæmmer daraxonrasib næsten fordoblede den samlede overlevelse (OS) sammenlignet med kemoterapi hos patienter med tidligere behandlet metastatisk pancreatisk adenokarcinom. I den samlede population var median OS 13,2 måneder (95% CI: 10,0-ikke estimerbar) med daraxonrasib mod 6,7 måneder (95% CI: 5,8-8,0) med kemoterapi (HR 0,40; 95% CI: 0,30-0,53; p<0,0001).

”Det her er meget stort. Det er uhørt at opnå så stor en overlevelsesgevinst inden for metastatisk pancreascancer, hvor vi ikke har set et reelt gennembrud siden 2013. Det bliver uden tvivl praksisændrende,” sagde Inna Chen, overlæge og leder af Videnscenter for Medicinsk Behandling af Kræft i Bugspytkirtlen på Afdeling for Kræftbehandling, Herlev og Gentofte Hospital. Hun var til stede i salen, da studiet blev fremlagt.

Studiet var på forhånd udråbt som kongressens højdepunkt, og resultaterne har i den seneste tid vakt opsigt. Ikke mindst blandt patienterne, som både herhjemme og i udlandet presser på for at få adgang til behandlingen.

”Der er et kæmpestort pres på klinikken. Patienterne læser om lægemidlet og vil meget gerne i behandling. Hvis det går for langsomt med at få implementeret behandlingen i Danmark, bliver det meget svært at forklare det over for patienterne,” sagde Inna Chen, som opfordrede til, at der sættes skub i godkendelsesprocessen.

”Jeg håber og satser på, at vi har adgang [til behandlingen] inden 2027. Jeg synes ikke, det er etisk at holde det tilbage længere,” sagde hun.

Gennembrud ved BRAF-muteret tarmkræft

Et andet højdepunkt kom fra BREAKWATER-studiet, hvor patienter med BRAF V600E-muteret metastatisk kolorektalkræft opnåede længere overlevelse og længere tid uden sygdomsforværring med encorafenib, cetuximab og FOLFIRI-baseret kemoterapi (EC+FOLFIRI).

BREAKWATERs kohorte 3 inkluderede 147 patienter med tidligere ubehandlet BRAF V600E-muteret metastatisk kolorektalcancer, som blev randomiseret 1:1 til EC+FOLFIRI eller behandling med FOLFIRI med eller uden bevacizumab.

Ved data-cutoff var median PFS 15,2 måneder i EC+FOLFIRI-armen mod 8,3 måneder i kontrolarmen (HR 0,44; 95% CI 0,27-0,70; p=0,0002). Median OS var ikke nået i EC+FOLFIRI-armen, mens den var 20,3 måneder i kontrolarmen (HR 0,56; 95% CI 0,34-0,94). 18-måneders-overlevelsesraten var 72,0 procent mod 54,5 procent.

Professor og overlæge Per Pfeiffer fra Onkologisk Afdeling på Odense Universitetshospital er ikke i tvivl om, at studiet bliver praksisændrende.

”Når denne behandling bliver godkendt som standardbehandling, vil vi frit kunne vælge mellem FOLFIRI og FOLFOX. Jeg siger med vilje når, ikke hvis, for det bliver med garanti godkendt, ellers er der noget galt i Danmark,” sagde han.

BREAKWATER har tidligere vist overbevisende data med EC+mFOLFOX6. Ifølge Per Pfeiffer er det væsentlige ved den aktuelle analyse, at effekten nu også ses med FOLFIRI som kemoterapibackbone.

”Den korte version er, at der er akkurat samme effekt, om man bruger det ene eller det andet. Det er super, for så har vi flere behandlingsmuligheder,” sagde Per Pfeiffer.

For patientgruppen, som historisk har været meget svær at behandle, har udviklingen stor betydning. Tidligere var BRAF V600E-mutation forbundet med en forventet restlevetid på cirka ét år ved metastatisk sygdom. Nu er den ifølge Per Pfeiffer omkring 2,5 år.

Praksisændrende prostatakræftstudie

Også inden for prostatakræft blev der præsenteret resultater, som kan få betydning for klinisk praksis. I den endelige analyse af det randomiserede dobbeltblindede fase III-studie PROTEUS forbedrede perioperativ behandling med Erleada (apalutamid) plus ADT både patologisk komplet respons og metastasefri overlevelse hos patienter med nydiagnosticeret højrisiko lokaliseret eller lokalavanceret prostatakræft.

”Jeg tror, studiet kan blive praksisændrende, fordi det viser, at intensivering af den perioperative behandling ikke kun har effekt på det præparat, man opererer ud. Det har også effekt på metastasefri overlevelse,” sagde Michael Borre, professor og overlæge på Urinvejskirurgisk Klinik, Aarhus Universitetshospital, og formand for DAPROCA.

I studiet blev 2.109 patienter randomiseret, 1.057 til apalutamid plus ADT og 1.052 til placebo plus ADT. Begge primære endepunkter blev opfyldt.

• pCR/MRD-raten var 8,9 procent med apalutamid plus ADT mod 1,0 procent med placebo plus ADT (OR 10,17; 95% CI: 5,27-19,64; p<0,0001).
• MFS vurderet ved BICR var signifikant forbedret (HR 0,80; 95% CI: 0,67-0,96; p=0,0169). Den femårige MFS-rate var 78,2 procent mod 73,5 procent, og median MFS var ikke nået.

De sekundære endepunkter pegede i samme retning. Median eventfri overlevelse var 57,1 måneder med apalutamid plus ADT mod 38,4 måneder med placebo plus ADT (HR 0,71; 95% CI: 0,63-0,80; p<0,0001). Median tid til første efterfølgende behandling var 74,2 måneder mod 41,5 måneder (HR 0,65; 95% CI: 0,57-0,73; p<0,0001), og tid til fjernmetastaser var signifikant forbedret (HR 0,68; 95% CI: 0,55-0,83; p=0,0002).

Michael Borre fremhævede, at studiet dokumenterer en klinisk effekt ud over de patologiske surrogat-endepunkter, som tidligere neoadjuverende studier ofte har været begrænset til. Han påpegede også, at studiet blev gennemført i en præ-PSMA-æra, og at moderne stadieinddeling med PSMA-PET formentlig ville selektere nogle patienter fra, fordi de i dag ville blive klassificeret som metastatiske.

”Derfor kunne resultaterne måske endda blive bedre med den stadieinddeling, vi bruger i dag,” sagde han.

Abemaciclib imponerer mod metastatisk liposarkom

Det er et sjældent syn, at et sarkomstudie får en fremtrædende plads på de store kræftkongresser, men det var tilfældet i år med fase III-studiet SARC041. Studiet viste, at CDK4/6-hæmmeren Verzenios (abemaciclib) forlængede progressionsfri overlevelse markant sammenlignet med placebo hos patienter med recidiverende eller metastatisk dedifferentieret liposarkom.

”Det er virkelig flotte resultater. Patienterne i studiet er massivt behandlede i forvejen og har ikke rigtig flere behandlingsmuligheder. Alligevel giver behandlingen over et halvt år mere uden sygdomsforværring sammenlignet med placebo. Det er meget flot inden for denne diagnose,” sagde Ninna Aggerholm Pedersen, overlæge på Kræftafdelingen ved Aarhus Universitetshospital, hvor hun er specialiseret i sarkomer.

SARC041 inkluderede 108 patienter, som blev randomiseret 1:1 til abemaciclib eller placebo. Abemaciclib forbedrede PFS signifikant med en median PFS på 9,67 måneder mod 1,52 måneder (HR 0,39; 95% CI: 0,25-0,59; p<0,001). Den objektive responsrate var 9,3 procent med abemaciclib og 0 procent med placebo (p=0,057).

”Man kan umiddelbart tænke, at en objektiv responsrate på 9,3 procent lyder virkelig dårligt, men det er det faktisk ikke i den her sygdom. Meget af det, vi prøver at opnå, er jo blot at holde sygdommen i ro. Så at der faktisk er nogle, hvis tumorer bliver mindre, er meget glædeligt,” sagde Ninna Aggerholm Pedersen.

OS-data er endnu ikke modne, men der sås en tendens til forbedret OS med abemaciclib. Median OS var ikke nået i abemaciclib-armen, mens den var 25,45 måneder i placeboarmen (HR 0,55; 95% CI: 0,28-1,07; p=0,077).

”Jeg håber, at behandlingen bliver taget op i Medicinrådet. Det er et randomiseret dobbeltblindet fase III-studie, så evidensniveauet for at indføre det er helt klart til stede. Jeg håber, vi snart får mulighed for at give det til danske patienter,” sagde Ninna Aggerholm Pedersen.

Ivonescimab løfter førstelinjebehandling ved planocellulær NSCLC

Inden for lungekræft var der også flere markante fremskridt. Et af højdepunkterne var det kinesiske fase III-studie HARMONi-6, som viste, at det bispecifikke antistof ivonescimab i kombination med carboplatin/paclitaxel forbedrede samlet overlevelse sammenlignet med tislelizumab plus samme kemoterapi-regime hos patienter med avanceret planocellulær NSCLC uden EGFR- eller ALK-forandringer.

”Det er første gang i lang tid, at vi ser noget, der potentielt kan repræsentere det mest betydelige fremskridt i førstelinjebehandling af planocellulær NSCLC,” sagde Edyta Urbanska, lungeonkolog, ph.d. og master i personlig medicin ved Rigshospitalet.

HARMONi-6 nåede sit primære endepunkt med signifikant forbedring i PFS. Median PFS var 11,1 måneder med ivonescimab mod 6,9 måneder med tislelizumab (HR 0,60). Median OS var 27,9 måneder i ivonescimab-armen mod 23,7 måneder i kontrolarmen (HR 0,66). Der blev set overlevelsesgevinst på tværs af PD-L1-subgrupper, og der blev ikke rapporteret nye sikkerhedssignaler.

Ivonescimab er et bispecifikt antistof, som samtidig blokerer PD-1 og VEGF. Ifølge Edyta Urbanska understøtter resultaterne den voksende forståelse af samspillet mellem angiogenese og immunmodulation i NSCLC.

Hun påpegede dog også, at HARMONi-6 er gennemført i Kina, og at kontrolarmen med tislelizumab plus kemoterapi ikke fuldstændig afspejler den mest anvendte globale standard-førstelinjebehandling ved planocellulær NSCLC. Derfor er der fortsat behov for validering i bredere og vestlige populationer, længere follow-up, mere detaljerede sikkerhedsdata og regulatorisk afklaring.

”Men samlet set er dette efter min vurdering blandt de mest interessante nye førstelinjedata inden for planocellulær NSCLC i længere tid,” sagde Edyta Urbanska.