Dansk EMA-direktør: Det nuværende godkendelsessystem kan virke ulogisk

I den ideelle verden ville det være en fordel, hvis overvejelser om prissætning på ny kræftmedicin indgik som en del af det europæiske lægemiddelagentur EMA’s vurdering af behandlingerne. Det ville gøre ibrugtagningen smidig og sikre en mere ensartet behandling på tværs af Europa, vurderer Steffen Thirstrup, lægefaglig direktør i EMA. Udfordringerne er imidlertid store og udsigterne meget lange, konstaterer han.

Debatten om godkendelsen af ny kræftmedicin blev taget op ved et webinar om endepunkter i onkologiske studier, som Onkologisk Tidsskrift afholdt kort før påske. Her fremsatte overlæge Peter Meldgaard og afdelingslæge Niels Fristrup fra Kræftafdelingen ved Aarhus Universitetshospital en kritik af Medicinrådets arbejdsmetode. De to læger mente, at det var spild af både tid og ressourcer, at rådet gennemgår nøjagtig de samme effekt- og sikkerhedsdata fra kliniske godkendelsesstudier, som EMA allerede har evalueret. Det er unødvendigt dobbeltarbejde, som medvirker til at forhale rådets anbefalinger, lød kritikken.

Steffen Thirstrup er enig i, at det forekommer ulogisk, at den faglige evaluering af studiedata først sker på europæisk niveau for herefter at blive gentaget i de forskellige europæiske lande. Det ville, siger han, være mere rationelt, hvis man på et paneuropæisk plan  – udover at se på effekt og risiko – inkluderede en analyse af, om prisen på et nyt lægemiddel stod mål med effekten. Herved kunne man skippe store dele af den nationale godkendelsesprocedure og sikre hurtigere ibrugtagning af ny medicin i de enkelte lande.

”I dag er systemet skruet sammen sådan, at EMA ser på fordele og ulemper ved ny medicin, mens de enkelte europæiske lande – som jo er dem, der skal betale for lægemidlet – laver en analyse af fordele og ulemper som også inkluderer overvejelser om pris. Så EMA’s vurdering fokuserer fagligt kun på benefit-risk forholdet, mens de enkelte lande er nødt til at forholde sig til en national økonomisk kontekst også. Men det ville jo være lettere, hvis man kunne lave én samlet evaluering på et paneuropæisk niveau,” siger Steffen Thirstrup.

”Set fra patienternes perspektiv ville det være en stor fordel. I dag opstår der ofte ventetid fra, at markedsføringstilladelsen på et nyt lægemiddel udstedes af EU-Kommissionen og til, at de enkelte lande træffer en national beslutning om ibrugtagning af lægemidlet. I den tid har patienterne ikke adgang til den nye medicin.”

Peter Meldgaard og Niels Fristrups kritik af Medicinrådets arbejde er udfoldet i denne artikel, og Medicinrådets svar på kritikken kan læses her.

Medicin er længe undervejs

Danmark ligger, ifølge Steffen Thirstrup, i den ”relativt pæne ende af skalaen”, hvad angår den tid, der går fra, at en ny behandling får europæisk markedsføringstilladelse og til, at behandlingen bliver vurderet nationalt. Men der er, siger han, eksempler på, at anbefalingerne er længe undervejs.

”Som patient kan tiden føles meget lang. Firmaerne søger oftest om markedsføringstilladelse i USA først, da det amerikanske marked er kommercielt mere attraktivt end det europæiske. Så tiden, der går fra, at en behandling markedsføres i USA og til, at den når til Europa og herefter til Danmark, den kan føles uendeligt lang for de patienter, der venter på behandlingen,” siger Steffen Thirstrup. 

Når alt det er sagt, så er det langt fra ligetil at strømline den europæiske ibrugtagning af ny medicin. Forholdene i de enkelte europæiske lande er vidt forskellige og især de sundhedsøkonomiske budgetter ligner ikke hinanden.

”De enkelte lande skal jo vurdere de nye behandlinger i en national kontekst, hvor økonomi spiller en stor rolle. Og ressourcerne i det danske sundhedsvæsen er jo unægtelig nogle andre, end de er i for eksempel det bulgarske sundhedsvæsen. Så som det ser ud lige nu, er det svært at se en fælles europæisk tilgang til ibrugtagning af ny medicin for sig. Vi har ikke et fælles europæisk marked på social- og sundhedsområdet, idet økonomierne ikke er ligeværdige rundt omkring i Europa,” siger Steffen Thirstrup.

Under webinaret erklærede Steffen Thirstrup, at implementeringen af en paneuropæisk myndighed for ibrugtagning af ny medicin formentlig ikke ville blive en realitet i nogen af de tilstedeværendes levetid – med mindre de blev meget gamle, som han udtrykte det. Han åbnede dog alligevel døren en lille smule på klem ved at henvise til en ny paneuropæisk Health Technology Assessment (HTA) lov, der er trådt i kraft i januar sidste år, men som først vil blive implementeret fra 2025 og frem. Med den nye lov ønsker EU at tage flere skridt i retning af at harmonisere den kliniske vurdering af lægemidler og medicinsk udstyr i de 27 medlemslande.

”Den nye lov foranlediger ikke, at man ser på prissætningen på et fælleseuropæisk plan, men den er et skridt i retning af mere harmonisering af de kliniske lægemiddelvurderinger på tværs af EU’s medlemslande,” siger Steffen Thirstrup.  

Læs mere om den nye Health Technology Assessment (HTA) lov her.

Umuligt at komme helt til livs

Foruden de økonomiske forskelle fra land til land er der, ifølge Steffen Thirstrup, et andet benspænd i forhold til at indføre paneuropæisk ibrugtagning af nye behandlinger. Det handler om, at man i de forskellige europæiske lande ikke nødvendigvis behandler efter de samme guidelines. Det vil således varierer fra land til land, hvilken standard den nye behandling skal holdes op imod.

”Det vil man kunne løse ved at udarbejde forskellige modeller, hvor den nye behandling holdes op imod de forskellige standardregimer, der anvendes på tværs af Europa. Og så kan de enkelte lande vælge den model, der passer til deres nationale situation. Det er selvfølgelig en kompleks affære, og det er noget, der bliver diskuteret flittigt i forhold til den nye HTA-lov, og som der arbejdes på at løse inden 2025,” siger Steffen Thirstrup. 

Endelig er der en diskussion om, hvilke krav, der bør stilles til evidensen bag anbefalingerne af ny medicin. Disse krav varierer, ifølge Steffen Thirstrup. EMA har således ikke samme krav til kvaliteten af evidens, som Medicinrådet har. 

”Medicinrådet sætter sig ofte op på den høje hest og taler for, at beslutninger om ny medicin skal træffes ud fra det højest mulige evidensgrundlag. Sådan forholder det sig ikke altid i EMA. I mange tilfælde anbefaler vi medicin ud fra den tilgængelige evidens, som er indsendt af producenterne, men som desværre ikke altid er den højest mulige,” siger Steffen Thirstrup.

Han understreger, at EMA gør et stort arbejde for at fremskaffe evidens af høj kvalitet. Men hvis ikke den foreligger, så kan vi jo ikke få træerne til at vokse ind i himlen – så må vi arbejde med det vi har, og i visse tilfælde give begrænsede godkendelser, der fordrer, at firmaet løbende opdaterer data, siger han.

”Det lyder måske ikke helt optimalt, men forestiller man sig den omvendte situation, hvor vi som agentur altid krævede evidens af højeste kvalitet for overhovedet at tage ny medicin i betragtning, så ville vi ofte sætte patienterne i en situation, hvor de skulle vente i evigheder på at få adgang til medicinen. Det er en afvejning fra gang til gang, og der er bestemt også mange eksempler på, at vi har sagt nej, fordi evidensen var for tynd.”

De varierende kvalitetskrav kan, ifølge Steffen Thirstrup, spænde ben for, at Medicinrådet direkte ønsker at adoptere EMA’s faglige vurdering af en ny behandling.

”Jeg håber, at de nationale myndigheder i videst mulig omfang kan adoptere – eller i hvert fald gøre brug af store dele af – EMA’s faglige vurderinger af fordele og ulemper ved ny kræftmedicin. Netop for at undgå alt for meget dobbeltarbejde. Men for nuværende er det urealistisk at forestille sig, at man kan komme dobbeltarbejdet helt til livs, da de forskellige lande har forskellige formål med den nationale vurdering af en ny behandling,” siger Steffen Thirstrup. 

For nylig publicerede forskere fra Syddansk Universitet et studie, der viste, at der ofte var lav evidens bag Medicinrådets anbefalinger. Evidensen var bedømt ud fra GRADE-skalaen, og vurderingen viste, at 55 procent af rådets anbefalinger var baseret på meget lav evidens, mens ingen anbefalinger var baseret på høj evidens.