Professor vil iværksætte risikobaseret mammografiscreening

Stig Egil Bojesen

Det danske mammografiscreeningsprogram bør retænkes, mener dansk kræftlæge. I stedet for systematisk at screene alle kvinder mellem 50 og 69 år, bør mammografierne baseres på risikovurdering. Han har været med til at udviklet et IT-værktøj til at gøre det. 

Dansk brystkræftscreening kører i dag efter devisen ‘one size fits all’. Og det kunne gøres meget bedre. Sådan lyder det fra Stig Egil Bojesen, der som klinisk professor ved Københavns Universitet og overlæge ved Herlev-Gentofte Hospital, og har været med til at udvikle en IT-baseret risikomodel for brystkræft, som i foråret 2020 blev CE-mærket. Risikomodellen er således godkendt som et medicinsk instrument i EU til at måle kvinders risiko for at udvikle brystkræft på baggrund af konkrete oplysninger om den enkelte kvinde såsom livsstil, reproduktionshistorie, højde, vægt, tætheden af brystvævet, menstruation, antal børn og en kortlægning af 300 hyppige varianter i genomet. 

“Jeg vil gerne slå et slag for at gøre det danske screeningsprogram for brystkræft mere risikobaseret. For den nuværende tilgang, hvor alle kvinder får samme tilbud så længe de er mellem 50 og 69 år, kan blive meget bedre. For det første har det store flertal af kvinder jo raskt brystvæv. For det andet presser det sundhedsvæsnet, der kæmper med at  følge med i de mange screeningsmamografier. Radiologerne har ikke tid til at sidde og kigge på alle de der normale billeder,” siger Stig Egil Bojesen.

Samarbejder med Cambridge University

Hans beregninger viser, at myndighederne ved at introducere et sådant værktøj hurtigere og mere skånsomt kan spore sig ind på de kvinder, der rent faktisk har høj risiko for brystkræft, og samtidig reducere det samlede antal mammografier med 15 procent - dog under forudsætning af, at kvinder med lav risiko går med til at blive screenet sjældnere end i dag. 

{snippet post-asco}

“For at det kan lade sig gøre, skal vi udvikle en måde at tale med disse kvinder på, så de forstår, at mere screening for dem ikke er lig med større sikkerhed. Hvis lavrisiko-kvinderne siger nej tak til en sådan ordning, og vi samtidigt giver højrisikokvinderne mere intensiv screening, belastes hospitalerne yderligere stik modsat hensigten,” siger Stig Egil Bojesen. 

Han fortæller, at værktøjet er konstrueret på baggrund af 100.000-vis af mammografiscreeninger, blodprøver og andre former for data fra undersøgelser af kvinder fra hele verden og analyseret ved Cambridge University. Det er igen og igen blevet dokumenteret, at værktøjets risikoberegning holder vand. I hvert fald, som han siger, i europæiske kvinder. Sundhedsstyrelsen er interesseret i værktøjet, men stiller næsten uoverstigelige krav til dokumentation, herunder  at det kan mindske den samlede overdødelighed ved brystkræft. Men det kan han først dokumentere ved at afprøve værktøjet på rundt regnet en halv millioner kvinder gennem ti år.

“Jeg har søgt penge til et randomiseret forsøg, hvori den ene halvdel af indlemmede kvinder fortsætter i det konventionelle program og den anden kører videre efter den nye personlige model. Simulationsstudier tilsiger at den fjerdedel kvinder med lavest risiko ville have bedst gavn af slet ikke at blive screenet, men vi lægger op til at køre en meget forsigtig, konservativ model, hvor  kvinder med lav risiko, kun får fordoblet varigheden mellem mammografierne. Da der har vist sig at være bred konsensus om en sådan model blandt danske brystkræft-læger, håber jeg på, at det kan udløse støtte fra Innovationsfonden og andre investorer,” siger han.

Danmark ideelt til forsøg

De ekseptionelt gode sundhedsdata, som sundhedsvæsenet høster for hver enkelt dansker, gør Danmark til det bedste land i verden at afprøve et sådant værktøj. For dataene er på én og samme tid så detaljerede og brede, at det med værktøjet kan lade sig gøre at dele kvinderne op i veldefinerede risikogrupper. Alene på genfronten ser det ud til, at han og hans kolleger ved hjælp af værktøjet kan finde kvinder hvis risiko for brystkræft er på niveau med bærere af mutationer i højrisiko-genet BRCA1.

“Vores hidtidige studier viser, at vi i puljen af almindelige gener kan finde kvinder hvis risiko er sammenlignelige med BRCA1-bærere. Det svarer til 1,5 pct af alle kvinder mellem 50 og 69 år, hvilket er en meget større andel end BRCA1-bærere. Og når man kan det, burde vi tilbyde disse kvinder den samme udredning og behandling, som BRCA1-bærerne får,” siger han.

En anden af publikationerne viser, at risikomodellen også kan bruges til at gradbøje risikoen for, at en BRCA1-bærer rent faktisk udvikler brystkræft. Og her viser det sig, at en del af disse kvinder har så lille risiko, at de slet ikke behøver at blive fulgt så tæt. 

“Hidtidige estimater har indikeret, at BCRA1-bæreres risiko for at få brystkræft er op til 90 procent. Men det er formentlig kun hos kvinder, hvor der i forvejen er en massiv ophobning af alle mulige andre former for risici. Kommer de fra en familie, som på alle mulige andre områder har gunstige forhold for ikke at få brystkræft, har de ifølge vores risikomodel en meget mindre risiko for at få sygdommen end hidtil antaget,” siger Stig Egil Bojesen.

Danmark er ikke ‘first mover’ på området - men næsten, for på nuværende tidspunkt kører der på den globale scene kun to kliniske forsøg, der tester sikkerheden og effekten af risikobaseret screening sammenlignet med årlig screening. Studiet Wisdom Study kører i Californien, der indlemmer 100.000 amerikanske kvinder og sammenligner to screeningsstrategier, nemlig årlige mammografier for alle kvinder fra 40-årsalderen mod en mere individuel tilgang til brystkræftscreening, som er baseret på kvindens individuelle risikofaktorer for alle typer af brystkræft - faktorer, der har et stort overlap med dem i Stig Egil Bojesens risikomodel. Wisdom Study forventes ifølge protokollen afsluttet i 2025. Det europæiske MyPeBS, kører i fem lande efter nogenlunde samme koncept og forventes også afsluttet omkring 2025. 

“Hvis vi bruger ventetiden til at udvikle, teste og diskutere personlig brystkræftscreening, kan Danmark stå stærkt, når studierne er afsluttede,” siger Stig Egil Bojesen.

Niels Kroman, der er cheflæge ved Kræftens Bekæmpelse og professor i brystkirurgi ved Københavns Universitet, kan se så store perspektiver i risikobaseret mammografiscreening, at han har involveret sig i projektet. Han bidrager med sin store viden om og mange års erfaring med udredning og behandling af brystkræft. 

“Det spændende ved en sådan model er, at man forlader den hidtidige tilgang - one size fits all - til fordel for en mere skræddersyet tilgang, der er tilpasset til den enkelte kvindes behov. Hvis vi kunne vise, at et sådant screeningsprogram både er effektivt og sikkert for både høj.- og lavrisiko-kvinder, så kunne det jo gå hen og blive standarden,” siger Niels Kroman. 

Den største udfordring ved projektet bliver set fra hans stol at få formidlet visionerne i det på en måde, så patienterne føler sig trygge ved at sætte kadencen ned.

“Erfaringsmæssigt er det ikke svært at tilbyde en kvinde tættere opfølgning fordi de har en lidt større risiko for at få brystkræft. De fleste kvinder ville svare: Tusinde tak. Men spørgsmålet er, om dem med lavere risiko vil være rolige ved at skulle gå ned i screeningskadance. Der er en reel risiko for, at de siger nej tak og insisterer på at blive tjekket hver andet år. Så en stor del af projektet er at få belyst, om det overhovedet kan lade sig gøre at få borgerne til at gå med på det således at screeningerne forbliver udgiftsneutrale. Om det lykkes må tiden vise,” siger han.     

Sundhedsstyrelsen har aktuelt ingen planer om at involvere sig i projektet. Via sin presseafdeling oplyser Sundhedsstyrelsen, at den med “interesse følger forskningen i risikobaseret screening for brystkræft, men endnu ikke er bekendt med, at der foreligger klart dokumenterede kriterier for stratificeringen af en sådan indsats. Før der foreligger en sådan dokumentation, har Sundhedsstyrelsen ikke mulighed for at vurdere den.”

Sundhedsstyrelsen oplyser endvidere, at den ikke har nogen faglige anbefalinger for brystkræftscreening, på samme måde som styrelsen har for de to andre nationale kræftscreeningsprogrammer tarmkræft og livmoderhalskræft. I stedet henviser den til de kliniske retningslinjer fra styregruppen for Dansk Kvalitetsdatabase for Mammografiscreening.