”Vi afviser folk, der kommer direkte til os. Jeg siger, at de skal gå tilbage til deres onkolog og tale om det, og hvis onkologen synes, det er en god ide og er klar på at samarbejde på alle leder og kanter med os, så er vi klar,” siger Carsten Rytter om AROS tilbud om behandling med Enhertu.

Medicinrådets afvisning af Enhertu har skabt rum for et privat marked

Danske kvinder har i den seneste tid antændt en debat, der ligger latent i sundhedsvæsenet. Kvinderne, der har HER 2-positiv metastatisk brystkræft, køber sig til behandling med præparatet Enhertu (trastuzumab deruxtecan, T-DXd) på privathospitalet AROS.

Sagen afspejler det dilemma, der opstår, når Medicinrådet afviser effektive behandlinger af hensyn til samfundsøkonomien.

I Skejby i udkanten af Aarhus ligger Privathospitalet AROS. Det er en af Danmarks ældste privatklinikker, der blev grundlagt i en villa i Risskov i 1999 under navnet Aarhus Speciallægecenter. I den seneste tid har man på AROS behandlet tre kvinder med HER2-positiv metastatisk brystkræft med T-DXd. Behandlingen finder sted, selvom antistoflægemiddel-konjugatet sidste år blev afvist som tredjelinjebehandling i Medicinrådet.

Det var ikke AROS, der fik ideen om at tilbyde T-DXd til kvinder med metastatisk brystkræft. Behandlingen kom i stand efter henvendelse fra en onkolog på et Sjællandsk hospital. 

”En onkolog, jeg kender, behandlede en yngre kvindelig patient med metastatisk brystkræft, og der var ikke mere behandling at tilbyde. Derfor kom han til mig for at høre, om jeg kunne hjælpe,” siger Carsten Rytter, onkolog på AROS og tidligere overlæge på onkologisk afdeling, Aarhus Universitetshos­pital.

Udtømte behandlingsmuligheder

Carsten Rytter ønsker ikke at oplyse navnet på den læge, der henvendte sig, men før henvendelsen havde onkologen undersøgt mulighederne for at tilbyde patienten det HER2-rettede lægemiddel T-DXd. Der blev dog givet afslag fra hospitalsledelsen med begrundelsen, at Medicinrådet i oktober 2021 ikke anbefalede at bruge præparatet som tredjelinjebehandling, da evidensen var for svag. Rådets afvisning skete på baggrund af data fra et mindre fase I-studie DESTINY-Breast01. For den sjællandske onkolog betød hospitalsafslaget, at der ikke var yderligere behandling at tilbyde kvinden, kun palliativ lindring.  

Da den unge kvinde var opsat på at få behandling med T-DXd, og undersøgte muligheder for at købe sig til behandling i Sydtyskland og USA, spurgte kræftlægen Carsten Rytter, om AROS ville overveje at tilbyde behandling med T-DXd. På  den måde kunne patienten slippe for at skulle rejse udenlands til behandling hver tredje uge.

”Der er jo god dokumentation for medicinens effekt, så vi sagde ja til at starte behandling,” siger Carsten Rytter.

Rent praktisk står onkologen, der henvendte sig til Carsten Rytter, for vurdering af patienten, hjerteundersøgelse, blodprøver og opfølgning, og den onkologiske afdeling bestiller og laver statusundersøgelser, scanninger og giver svar på scanninger.

”Vi leverer behandlingen, men de har ansvar­et og følger patienten,” siger Carsten Rytter. 

Under selve behandlingen på AROS er der en onkolog og anæstesisygeplejerske til stede, som kan gribe ind, hvis der kommer allergisk reaktion eller opstår andre komplikationer, og der er en anæstesilæge i huset. 

Kun behandling via det offentlige

AROS får mange henvendelser fra kræftpatienter, der på egen hånd opsøger privathos­pitalet, for at få kræftbehandling.

”Vi afviser folk, der kommer direkte til os. Jeg siger, at de skal gå tilbage til deres onkolog og tale om det, og hvis onkologen synes, det er en god ide og er klar på at samarbejde på alle leder og kanter med os, så er vi klar,” siger Carsten Rytter.

For ham er samarbejdet med en behandlingsansvarlig onkolog og kræftafdeling en garanti for, at patienterne er egnede til behandling. AROS er ikke en onkologisk afdeling, og det, som privathospitalet primært tilbyder, er second opinion omkring behandlingsforløb.

”Jeg kan jo ikke overskue alle kræftsygdomme, og jeg kan ikke vurdere hver enkelt patient i forhold til, hvad der ellers er af medicinske tilbud, der kunne være relevante. Vi går ind og hjælper dér, hvor den onkologisk afdeling ikke har mere at tilbyde patienten,” siger Carsten Rytter.  

Kritik af Medicinrådets vurdering

Den første patient responderede godt på behandlingen, og yderligere to kvinder er sidenhen begyndt på egenfinansieret behandling med T-DXd på AROS. Carsten Rytters forventning er, at præparatet vil vise sig så effektivt, at det er et spørgsmål om tid, før det bliver godkendt til standardbehandling på danske kræftafdelinger. Det synspunkt deles af Kræftens Bekæmpelse, der presser på for at få Medicinrådet til at revidere sit syn på behandlingen.

”Vi synes, at det er forkert, at Enhertu ikke er standardbehandling. Der er undersøgelser, der viser god effekt, og landene omkring os går i den retning,” siger Jesper Fisker, administrerende direktør i Kræftens Bekæmpelse.

Som et usædvanligt skridt er patientorganisationen gået ud i offentligheden, og har åbent kritiseret Medicinrådets afvisning af at benytte T-DXd som tredjelinjebehandling. Organisationen appellerer til Medicinrådet om at foretage en hurtig sagsbehandling af den nye ansøgning, som firmaet bag T-DXd har sendt ind.

I ansøgningen beder firmaet om at få lov til at markedsføre T-DXd som andenlinjebehandling. Det sker på baggrund af fase III-studiet DESTINY-Breast03, der viser, at andenlinjebehandling med T-DXd resulterer i en median-progressionsfri overlevelse (PFS) på 25,1 måneder. Standardbehandlingen med Kadcyla (trastuzumab emtansin, T-DM1) resulterer i en median-PFS på 7,2 måneder.

”Det er sjældent, vi går ind og anfægter beslutninger, men lige nu er vi ved at få et system, hvor vi også internationalt set viger tilbage fra at tage medicin i brug, som benyttes i nabolande,” siger Jesper Fisker.

Kostbar medicin

For nuværende er det dog op til patienterne selv at bekoste behandling, og den er dyr. En enkelt enhed bestående af 100 mg T-DXd koster, ifølge Medicinpriser.dk, 15.674 kroner, og der skal doseres 100 mg per 18,5 kilo kropsvægt. Det betyder, at der typisk gives tre til fire doser per behandling. Behandlingen gives hver tredje uge. Dermed løber medicinudgiften alene op i en pris på 815.040 – 1.086.720 kroner årligt. Det er mange penge, medgiver Carsten Rytter.

”Jeg har det svært med, at patienterne sætter sig i voldsomme udgifter. For nogle betyder det ikke så meget, hvis de kan leve længere, men det er en forskelsbehandling, og ikke alle har råd,” siger han.

Samtidig synes han også, det er svært at afvise de patienter, der henvender sig.

”Det er også uetisk at afvise patienterne, når der er en virksom behandling, der kan hjælpe dem. Den første patient har vi hjulpet til et liv, hun ellers ikke ville have haft. Men der er klart et etisk dilemma her.”

Samfundsmæssig prioritering

Dilemmaet er dog på ingen måde nyt, siger Jakob Kjellberg, der er professor i sundhedsøkonomi ved det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd (VIVE). Han ser intet odiøst i, at der nu er opstået et privat marked for sundhedsydelser – for sådan er det mange steder i sundhedsvæsenet. 

”Det har aldrig været sådan, at man kunne få alt i den offentlige sektor. Den her diskussion handler om at købe noget privat/offentligt, og at nogle tilbyder et privat alternativt til sundhedsydelser, kender vi alle mulige andre steder. Tag bare tandbehandling, hvor nogle køber sig til guldkroner og andre ikke har råd,” siger Jakob Kjellberg.

Før Medicinrådet blev nedsat i 2017 forudså han, at der kunne opstå et privat marked for kræftbehandling i Danmark, når det offentlig begyndte at smække kassen i. Det nye er, at kræftbehandlingen er tilgængelig på et dansk privathospital, og at patienten ikke skal til udlandet for at blive behandlet. 

”Samlet set ville vi få et ringere sundhedsvæsen, hvis vi ikke evnede at sige nej til nogle typer behandling. Så ville vi bruge pengene på en måde, hvor vi fik mindre sundhed for pengene,” siger Jakob Kjellberg.

I Kræftens Bekæmpelse er man på samme tid enige og uenige. 

”Medicinrådet er sat i verden for at tage svære beslutninger, det anerkender vi, og nogle gange er medicin så ekstrem dyr, at de er nødt til at afvise,” siger Jesper Fisker.  

Han tilføjer:  

”Men i vurderingen af Enhertu, der er vi uenige.”

Et blivende dilemma

Hvis T-DXd bliver godkendt som standardbehandling, forsvinder det etiske dilemma kun for en stund. Der kommer konstant nye kostbare lægemidler og behandlinger på markedet, og Medicinrådets konstruktion betyder, at vi igen og igen vil befinde os i situationer, hvor det offentlige ikke vil betale for behandling, der har dokumenteret effekt og er godkendt af det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA). Carsten Rytter befinder sig i dilemmaets centrum og møder jævnligt patienter, der ser ham som sidste udvej. 

”Jeg synes, det er rigtigt ærgerligt, at det skal koste patienterne så mange penge – det er en kæmpe udskrivning, men det er jo den mulighed, der er. Vi kan ikke betale for behandlingen,” siger Carsten Rytter.

For at holde udgifterne til behandling nede tager AROS den pris for medicinen, som Carsten Rytter kan købe den til gennem apoteket. Dertil kommer udgifter til behandling, administration og arbejdsløn, som beløber sig i cirka 3.500 kroner per behandling.  

Carsten Rytter mener, at samfundet kunne gøre mere for at hjælpe patienter, der er fanget i det Medicinrådsskabte dilemma mellem effektiv behandling og samfundsøkonomi. For at få patienternes medicinudgifter ned, har han undersøgt, om det var muligt at udskrive medicinen på recept, så den blev tilskudsberettiget som så meget anden medicin er. Han fik afslag med den begrundelse, at der ikke kan søges om tilskud til sygehusmedicin.

Carsten Rytter har også været i kontakt med Danske Regioner, der har grossist-indkøb af medicin, for at høre om de havde mulighed for at indkøbe T-DXd billigere. Også det fik han afslag på. Til sidst har han forsøgt at gå direkte til medicinalfirmaet Daiichi Sankyo, men uden at få svar. 

Hos Kræftens Bekæmpelse mener Jesper Fisker, at livsvigtig medicin bør være et samfundsanliggende. Han er ikke meget for at gå ind i diskussionen om, hvordan man på anden vis kan hjælpe de patienter der er fanget i dilemmaet mellem Medicinrådet og den virksomme medicin.

”Delvis egenbetaling er ikke noget, vi har tradition for i Danmark, og det er heller ikke et ønske, vi er blevet mødt med fra patienterne. Patienterne har en forventning om, at hvis der er god medicin, så er det noget, samfundet stiller til rådighed. Ingen har fra patientside foreslået delvis finansiering,” siger han. 

Det syvende princip

Jesper Fisker mener i stedet, det er relevant at se på, om Medicinrådet virker, som det var tiltænkt. 

”Vi bakkede op om oprettelsen af Medicinrådet, men en af de afgørende præmisser var det, der kaldes det syvende princip,” siger Jesper Fisker.

Det syvende princip dækker over, at hvis et lægemiddel er godkendt af EMA, så skal det være muligt ud fra en konkret lægefaglig vurdering at ordinere medicinen til patienten, selvom den ikke er anbefalet af Medicinrådet.

”I dag har vi fået et system, hvor de fleste læger skal spørge på sygehuset eller regionalt, og der er på den måde kommet et ekstra beslutningsorgan ind. Det fungerer ikke særlig godt” siger Jesper Fisker.

Det bekræfter Carsten Rytter, som fortæller, at det er umådeligt svært at få godkendt offentligt brug af medicin, når først Medicinrådet har vendt tomlen nedad. Måske er det derfor på tide med en revision af Medicinrådet.

”Forudsætningen for et velfungerende medicinråd er et velfungerende syvende princip, og det var en forudsætning for, at vi gik ind i det,” siger Jesper Fisker.  

 

Artiklen blev først bragt i Medicinske Tidsskrifters onkologiske magasin fra december 2022.