Overlæge: Medicinrådets anbefaling kan føre til, at flere bliver kureret for lungekræft

Medicinrådet har netop besluttet at anbefale Opdivo (nivolumab) i kombination med kemoterapi til neoadjuverende behandling af ikke-småcellet lungekræft (NSCLC). Det er første gang, Medicinrådet anbefaler neoadjuverende immunterapi til behandling af NSCLC.

Indtil nu har en mindre gruppe patienter med NSCLC fået tilbudt neoadjuverende kemoterapi, men på baggrund af data fra fase III-forsøget CheckMate-816 vurderer Medicinrådet, at tillæg af PD-1-hæmmeren nivolumab til kemoterapi som neoadjuverende behandling udskyder tiden til tilbagefald og øger patienternes overlevelse sammenlignet med kemoterapi alene.

Mere specifikt er det patienter med NSCLC i stadium II-IIIA med høj risiko for tilbagefald, og hvis tumorer udtrykker PD-L1 ≥ 1 procent, som nu kan tilbydes behandlingen.

”Lungekræftoverlevelsen kan blive bedre, så det er godt, at vi får flere behandlingsmuligheder. Anbefalingen af neoadjuverende immunterapi i kombination med kemoterapi betyder, at vi forhåbentlig kan tilbyde flere patienter kurativ behandling,” siger overlæge Azza Khalil fra Kræftafdelingen på Aarhus Universitetshospital.

Ikke-operable bliver operable

Med Medicinrådets anbefaling er der udsigt til, at flere patienter kan tilbydes operation, vurderer Azza Khalil.

”Håbet er, at flere af de patienter, som vi indtil nu har anset for ikke-operable, kan blive operable ved hjælp af neoadjuverende immunterapi. Studieresultaterne har været gode, men deltagerne er meget selekterede, så det bliver interessant at se, om resultaterne kan overføres til real world data. Jeg vil anbefale både onkologer og kirurger at lave en nøjagtig prospektiv registrering af data i forhold til operabilitet, toksicitet og livskvalitet,” siger Azza Khalil.

I Danmark er der tradition for at give adjuverende onkologisk behandling efter operation for lungekræft, mens neoadjuverende behandling hører til sjældenhederne. Af Dansk Lunge Cancer Gruppes seneste årsrapport fremgår det, at kun 48 ud af i alt 1259 opererede patienter fik neoadjuverende behandling i 2022. Det svarer til 3,8 procent.

Det er denne lille gruppe af patienter, som nu har udsigt til at få en mere potent neoadjuverende behandling med tillæg af immunterapi. Og formentlig vil gruppen af patienter, som kandiderer til neoadjuverende behandling, nu vokse i kraft af, at behandlingen er mere effektiv.

”Neoadjuverende kemoterapi er ikke specielt effektivt, og alternativet har været kurativt intenderet kemostråleterapi, som ikke altid er særlig effektivt. Når vi nu kan give en mere effektiv neoadjuverende behandling, vil vi nok være tilbøjelige til at tilbyde den til flere patienter, fordi vi har udsigt til at kunne gøre dem operable,” siger Azza Khalil.

Hun nævner som eksempel, at man tidligere har opereret patienter med single-station N2-sygdom, men at den praksis er ophørt grundet dårlige resultater. Med en mere potent neoadjuverende behandling er det muligt, at man nu igen vil forsøge at operere disse patienter.

Azza Khalil forudser også, at Medicinrådets anbefaling vil komme til at påvirke lægernes MDT-konferencer.

”Vi er nødt at vurdere en ny kategori af patienter, som kan være potentielt operable. Vi skal  forholde os til operabilitet på en ny måde, og det skal vi onkologer gøre i samarbejde med kirurgerne og andre medlemmer af MDT. Samtidig vil vi skulle drøfte patienterne to gange, både før og efter den neoadjuverende behandling,” siger hun.

Op til 180 årlige kandidater

Medicinrådet vurderer, at der med nuværende praksis årligt er cirka 24-30 patienter, som vil være kandidater til neoadjuverende behandling med nivolumab. Rådet vurderer dog også, at 160-180 patienter med tidlig NSCLC årligt er potentielle kandidater til behandlingen, forudsat at praksis ændres fra adjuverende til neoadjuverende behandling, og at langt flere patienter med sygdom i stadie IIIA behandles kirurgisk frem for med kurativt intenderet kemoradioterapi.

Anbefalingen er baseret på data fra fase III-forsøget CheckMate-816, som undersøgte effekt og sikkerhed af neoadjuverende behandling med nivolumab plus kemoterapi versus kemoterapi alene. Studiet inkluderede patienter med NSCLC i stadium IB-IIIA uanset PD-L1-status, der var vurderet til at have resektabel sygdom. De primære endepunkter var eventfri overlevelse (EFS) og patologisk komplet respons (pCR), mens sekundære endemål inkluderede samlet overlevelse (OS) og tid til død eller fjernmetastaser (TTDM).

I gruppen af patienter med stadium II-IIIA og PD-L1 ≥ 1 procent var der, ved en median opfølgning på 41,4 måneder, 22 events (27,2 procent) i nivolumab-kemoterapi-armen og 39 events (45,3 procent) i kemoterapi-armen (HR 0,49; 0,29 – 0,83).

Der var 13 dødsfald (16 procent) i nivolumab-kemoterapi-armen og 29 dødsfald (33,7 procent) i kontrolarmen (HR 0,43; 0,22 – 0,83). PCR-raten var henholdsvis 32,1 procent (22,2 – 43,4) og 2,3 procent (0,3 – 0,81).