Professor: Triple-behandling bør blive ny standard mod kastrationsfølsom metastatisk prostatacancer

ESMO: Man bør hurtigst muligt gøre triple-behandling med Zytiga (abirateron), kastrationsbehandling (ADT) plus kemoterapi til standard mod nydiagnosticeret kastrationsfølsom metastatisk prostatakræft, siger professor Andreas Røder ovenpå de nyeste data fra flere kliniske studier.

”Der er ingen tvivl om, at der er landet en ny standard for behandling af nydiagnosticeret metastatisk prostatacancer, når vi lægger resultater fra studierne sammen (PEACE-1, ARCHES og TITAN, red.). Man må hurtigst muligt få sat gang i den regulatoriske proces, så kombinationsbehandlingen kan blive tilgængelig for danske patienter,” skriver Andreas Røder i en e-mail til Onkologisk Tidsskrift. Han er leder af Copenhagen Prostate Cancer Center på Rigshospitalet og professor på Københavns Universitet.  

Styrken ved at behandle aggressivt fra start med bl.a. abirateron er, ifølge Andreas Røder, dokumenteret med det samlede billede fra en række studier, herunder PEACE-1 (abstrakt #LBA5) og STAMPEDE (abstrakt #LBA4), som var med som toppræsentationer under den europæiske kræftkongres ESMO2021’s Presidential Symposium, søndag den 19. september.

Når det kobles med resultater fra fase III-studierne ARCHES og TITAN peger det samlede billede mod, at det giver mening at behandle nydiagnosticeret metastatisk prostatakræft med alle kanoner fra start, bl.a. med én af de nye hormonagenter som abirateron, vurderer Andreas Røder.

”Det samlede billede viser os, at aggressiv behandling fra start er bedre end at vente til sygdomsprogression.” Den tilgang synes også at gælde for højrisiko ikke-metastatisk kastrationsfølsom prostatakræft, som er undersøgt i STAMPEDE-studiet.  

Maksimal androgenblokade er vejen frem

Kombinationsbehandlingen går dog mod en forestilling, man tidligere har haft om nyere hormonbehandlinger (new hormonal agent, NHA) og den ældre androgen deprivationsterapi (ADT). 

”I virkeligheden er studierne en øjenåbner, da vi tidligere har troet, at konceptet maksimal androgen-blokade, som kombinationen ADT+NHA er, var en død sild. Forrige studier viste nemlig, at ADT+Bicalutamid (som er en NHA, red.) ikke var bedre end ADT alene. Men effekten af de nye lægemidler (såsom abirateron, enzalutamid, apalutamid og darolutamid, red.) er så stærk, at det slår igennem på overlevelsen hos patienterne,” skriver Andreas Røder.

Resultater fra PEACE-1 var også med på den amerikanske kræftkongres ASCO2021 i juni, hvor Andreas Røder udtalte til Onkologisk Tidsskrift: 

”Studiet viser en stor og tydelig forskel i tid til fremkomst af nye metastaser for triple-behandlingen. En helt utrolig median 2,5 år forlængelse af tid til nye metastaser.”

”Det er opnået uden tillæg af alvorlige bivirkninger. Dertil kommer en betydelig forlængelse i tiden til, at sygdommen bliver kastrationsresistent, som er en vigtig biologisk og patientnær milepæl, hvorfra sygdommen bliver langt mere uforudsigelig med stor genomisk instabilitet og usikker respons på de kommende behandlinger. Det er ofte symptomatisk sygdom for patienten og en alvorlig prognose. At tiden forlænges til kastrationsresistens er derfor et vigtigt endepunkt, fordi det både har klinisk, biologisk og prognostisk betydning for patienten.”  

Data fra PEACE-1 fremlagt på ESMO viser samtidig, at ved at tilføje abirateron til ADT og docetaxel, oplevede mændene en yderligere 25 procent reduktion i risiko for død sammenlignet med ADT og docetaxel alene. Dertil opnåede mændene i abirateron-armen 18 måneder længere samlet overlevelse.

Kemoterapiens konkrete bidrag er fortsat uafklaret

En af svaghederne ved PEACE-1 er dog, at studiet ikke har undersøgt kemoterapiens egentlige bidrag. Det mangler vi at få kortlagt, konstaterer Røder. 

”Det studiet stadig ikke har besvaret er kemoterapiens placering og relevans. Det hænger stadig lidt i det uvisse, hvor meget den additive effekt kommer fra kemoterapi. Vi afventer derfor i spænding resultater fra fase III-studiet ARASENSE, som forventes indenfor de kommende to år. Det vil afklare nogle af vores spørgsmål om kemoterapiens rolle,” skriver han. 

Dog får PEACE-1 en indirekte hjælp fra fase III-studiet ARCHES, vurderer Andreas Røder.

”70 procent af patienterne i ARCHES har fået kemoterapi, og der er et helt klart signal her også, at overlevelsen er langt bedre med kombinationen ADT+Enza+kemoterapi. Så man får en klar fornemmelse af, at triple-behandling ved nydiagnosticeret metastatisk prostatacancer bliver den nye anerkendte standard, og vil give patienterne en markant bedre prognose end vi tidligere har set.”

Hvis kombinationen med abirateron bliver en del af udvalget af behandlinger mod metastatisk prostatakræft, vil der komme langt mere individuelle patientskøn ind i behandlingsvalg, vurderede han overfor Onkologisk Tidsskrift i juni.   

”Valget vil i så fald stå mellem, om vi skal vælge abirateron, enzalutamid, darolutamid eller apalutamid som tillæg til ADT+Docetaxel. Her vil individuelle skøn komme ind, idet visse patienter tåler den ene behandling bedre end den anden.”

Virker også mod ikke-metastatisk prostatakræft

Den effektive behandling med NHA+ADT understreges yderligere af STAMPEDE-studiet, hvor patienter i høj risiko for at udvikle metastatisk sygdom bliver sat i kombinationsbehandling med ADT+NHA.

”Om end abstractet har betydelige begrænsninger og ikke giver os et fuldt overblik over de undersøgte resultater, så antyder også dette studie, at der er en overlevelsesgevinst mod den anerkendte standard, som er hormonbehandling alene,” skriver Andreas Røder, der ikke havde mulighed for at se præsentationen.  

Resultaterne fra STAMPEDE viser efter seks år, at mænd, der fik abirateron (plus prednisolon) i to år oveni standardbehandling med ADT, havde en forbedring i metastasefri overlevelse fra 69 procent til 82 procent; en forbedring i den samlede overlevelse fra 77 procent til 86 procent; og en forbedring i prostata kræftspecifik overlevelse fra 85 procent til 93 procent - sammenlignet med standardbehandling alene.

En svaghed ved STAMPEDE er dog, at vi mangler at se den fulde opgørelse for at få et indblik i de udfordringer behandlingen trods alt giver, konstaterer Røder.

”Generelt er det dog sådan, at overlevelsesfordelen klart overstiger bivirkningerne med den erfaring vi allerede har med lægemidlerne. Samlet må vi sige, at mere og mere data antyder, at vi med intensiveret hormonbehandling fra starten af enten alvorlig prostatacancer, subsidiært prostatacancer, der kan blive alvorligt, kan få en betragtelig gevinst for overlevelsen, hvilket er en fantastisk nyhed for kommende patienter, der kommer i denne vanskelig situation,” skriver han. 

I den nærmeste fremtid vil der være flere data på området, som formentlig vil slå fast med syvtømmersøm, at maksimal androgenblokade er kommet for at blive. 

”Vi afventer med spænding resultater fra EMBARK-studiet, hvor konceptet maksimal androgen blokade bliver testet ved recidiv af prostatakræft efter kurativ behandling. Det bliver interessant, om resultaterne fra dette studie også vil pege i samme retning,” slutter Andreas Røder.