Forsker: Der er behov for mere personlig brystkræftscreening

Brystkræftscreening, som den foregår i dag, giver god mening for nogle kvinder, mens den ikke gør en forskel for andre. Det tyder et nyt dansk studie med ph.d.-studerende ved Institut for Folkesundhed Mette Lise Lousdal i spidsen på.

”Dem med de mest aggressive tumorer screener vi ikke ofte nok til, at vi kan nå at fange kræften, før den har spredt sig. Spørgsmålet er, om vi overhovedet vil kunne fange dem med screening, selvom vi f.eks. screenede hvert eller hvert halve år. Hvis tumoren har en evne til at sprede sig allerede, før den bliver synlig på et røntgenbillede, er det begrænset, hvilken gavnlig effekt der er af at opdage den tidligere ved screening,” siger Mette Lise Lousdal og tilføjer:

”Det er et meget komplekst billede, vi står over for, hvor nogle kvinder vil have gavn af at få opdaget deres kræftknude i et tidligt stadie, mens screening ikke kan hjælpe dem, som har en meget aggressiv kræft. Spørgsmålet er, hvordan vi som samfund skal opveje fordelene og ulemperne ved screening.”

Der er brug for mere viden, før man kan sige entydigt, om det er en god ide at screene for brystkræft, påpeger Mette Lise Lousdal. Hun mener, at resultaterne fra studiet peger i retning af, at der er behov for en mere personlig brystkræftscreening.

”Det screeningsprogram, vi kører lige nu, er en ’one size fits all’-tilgang. Jeg tror, at en bedre vej vil være at gå i retning af en mere personlig, målrettet screening, hvor man kan gå ind og bestemme en kvindes risiko på forhånd og fastlægge, om hun f.eks. skal screenes hvert år eller hvert femte år. Det vil være optimalt, hvis man kan finde nogle biomarkører til at skelne mellem de mest aggressive og de knapt så aggressive cancere,” siger Mette Lise Lousdal.

Screeningens virkningsmekanismer

I 1960’erne og 1970’erne blev der startet randomiserede forsøg, som viste, at screening for brystkræft havde en positiv effekt på dødeligheden. Efter det begyndte man at implementere screening i mange lande. Danmark indførte brystkræftscreening for kvinder mellem 50 og 69 år i perioden 1991-1994 i København og på Fyn og fra 2007 i hele Danmark.

De observationelle studier, som er lavet siden de randomiserede forsøg i 1960-1970’erne, der har sammenlignet kvinder, som er blevet inviteret til brystkræftscreening, med kvinder, som ikke er blevet inviteret, viser forskellige resultater med hensyn til dødelighed.

På den baggrund besluttede Mette Lise Lousdal og hendes kollegaer at se på screeningens virkningsmekanisme.

”Det, der skal reducere dødeligheden ved screening, er, at man finder brystkræft på et tidligere stadie, end hvis man ikke havde screenet. Så vores tanke var at kigge på det stadie, hvor brystkræften bliver opdaget, og se, om vi med screening finder flere kvinder med tidlige stadier og færre med de mere avancerede stadier,” siger Mette Lise Lousdal.

Forskerne brugte data fra Norge, som implementerede national brystkræftscreening i årene 1995-2004. De danske forskere brugte både information om alle brystkræfttilfælde for kvinder, der blev inviteret til screening, samt hvilket stadie sygdommen var opdaget i, men også om yngre og ældre kvinder, der ikke havde været en del af screeningsprogrammet.

For lokaliseret brystkræft, som er det tidligste stadie, sygdommen kan opdages i, kunne forskerne se, at der var en fordobling i antallet af brystkræfttilfælde, når kvinder blev inviteret til screening. Sammenlignet med ændringen blandt de yngre kvinder, der ikke blev inviteret til screening (og som udgjorde kontrolgruppen), var stigningen 60-68 procent højere. Når forskerne derimod kiggede på de avancerede stadier, kunne de til deres overraskelse ikke se, at screeningen førte til et fald.

Mette Lise Lousdal undersøgte litteraturen omkring tumorvækst og fandt frem til, at det kan hænge sammen med, at brystkræft er en blanding af forskellige vækstforløb. Nogle tumorer bliver, i takt med at de vokser, i stand til at sprede sig, mens andre spreder sig fra starten.

”Jeg kunne læse mig frem til, at brystkræft er en meget forskelligartet sygdom med meget forskellig tumorvækst. De tumorer, som vil sprede sig, gør det allerede, mens de er meget små. Så hvis vi har med en tumor at gøre, som er bestemt til at sprede sig, så vil den allerede have gjort det, når vi finder den med screening,” siger Mette Lise Lousdal.

Svært at skelne effekt af screening fra overdiagnostik

Omfanget af overdiagnostik og -behandling ved brystkræftscreening er lige så omdiskuteret som gevinsten ved at deltage. Kritikere hævder, at screeningen har store omkostninger for de kvinder, der deltager, fordi de risikerer at blive behandlet, selv om de aldrig ville have opdaget, at de havde brystkræft, hvis de ikke var blevet screenet.

”Problemet er, at vi ikke kan skelne mellem kvinder, der bliver overdiagnosticeret, og kvinder, som reelt får opdaget en farlig cancer. Så vi kan ikke se, hvilke tilfælde vi skal behandle, og hvilke vi kan vente og se, hvordan det går med. Vi ved ikke, hvor mange kvinde, det drejer sig om, der går til screening og får opdaget en cancer, som de egentlig ikke har gavn af at få opdaget,” siger Mette Lise Lousdal og fortsætter:

”Da vi så den store stigning i kræfttilfælde, begyndte vi at spekulere på, om det i en eller anden grad er udtryk for overdiagnostik. Det, som gør det ret komplekst, er, at når vi indfører screening, vil vi også forvente, at der kommer en stigning i antallet af kræfttilfælde, simpelthen fordi vi opdager flere af de tilfælde, som først ville have givet symptomer senere hen. Det er svært rent metodisk af adskille, hvad der er egentlig effekt af screening, fra det, som kan være potentiel overdiagnostik.”

I et forsøg på at imødegå den udfordring udviklede forskerne et Excel-ark, som gør det muligt at sammenligne konsekvenserne af forskellige analytiske tilgange.

”Det er en god guideline i forhold til, hvordan man skal evaluere incidensstigning i observationelle studier. Studier af overdiagnostik svinger fra nul til 50 procent, så vi har brug for at få ryddet op i den evidens, der allerede er. Excel-arket kan være en form for målestok for, hvilke studier der er de mest valide og skabe enighed om, hvordan man skal designe studier fremover,” siger Mette Lise Lousdal.

Øvrige resultater fra Mette Lise Lousdals ph.d.-afhandling forventes publiceret i foråret. De ser blandt andet på dødelighedsreduktionen ved screening i moderne tid.

”Fra randomiserede kontrollerede forsøg fra 1960’erne og 1970’erne har man fundet 20 procent reduktion i dødelighed ved screening. Men nu er behandlingen blevet væsentlig bedre, så spørgsmålet er, om fordelen ved at opdage kræften på et tidligere tidspunkt kan være blevet mindre, fordi vi er blevet så gode til at behandle, at det ikke gør den store forskel,” siger Mette Lise Lousdal.