Øjeblikkelig kemo er en effektiv kur til børn med akut leukæmi med hyperleukocytose

Der er ikke international konsensus om, hvordan man bedst behandler børn med akut leukæmi med hyperleukocytose (HL), men nu viser data fra blandt andet danske patienter, at øjeblikkelig behandling med kemoterapi fører gode resultater med sig.

Data stammer fra NOPHO-DBH AML 2012-protokollen og blev søndag præsenteret ved det amerikanske hæmatologiske selskabs årskongres ASH 2023 af Henrik Hasle, professor i børnehæmatologi og onkologi ved Aarhus Universitetshospital (abstract #2852).

Når børn debuterer med akut leukæmi med meget høje leukocyttal, er det en akut og livstruende situation, og der er betydelig risiko for, at patienterne dør inden for få dage efter diagnosen. Der er imidlertid uenighed om, hvordan man bedst håndterer patienterne. I Danmark er der fuld tilslutning til med det samme at give en kemokur bestående af etoposid monoterapi i fem dage efterfulgt enten cytarabin plus mitoxantrone eller cytarabin plus (liposomal) daunorubicin. Andre steder i verden anbefaler man at indlede med en mildere kemo-forbehandling eller leukafarese, hvor man via et apparat trækker leukocytter ud af blodet.

I NOPHO-DBH AML 2012-protokollen, som blev indledt i 2013 i de nordiske lande, Belgien, Holland og Hong Kong, anbefalede man den øjeblikkelige fulde kemokur, og det har været en succes, siger Henrik Hasle.

”Det har givet rigtig gode resultater, idet dødeligheden i denne højrisikogruppe har været meget lille. Kun få procent er døde.”

Selvom man ikke har sammenlignet de forskellige behandlingstilgange, er der alligevel indikationer på, at den fulde kemokur har givet bedre resultater end leukafarese og forbehandling.

”Der var en lille gruppe, for hvem anbefalingen ikke blev fulgt, idet de fik leukafarese eller forbehandling. Det kan der være gode grunde til, men når vi sammenligner grupperne, er de ikke væsensforskellige, men dødeligheden var højere blandt patienter, som ikke fik den øjeblikkelige kemokur. Vi er blevet bestyrket i, at anbefalingen om fuld kemoterapi fra starten er mest effektiv for at få styr på leukæmien og bragt patienten hurtigt på sikker grund," siger Henrik Hasle. 

Effektiv behandling

Fra 1. januar 2013 til 30. september 2021 blev 714 patienter inkluderet i NOPHO-DBH AML 2012. 122 (17,1 procent) af disse debuterede med HL (leukocyttal ≥100x10⁹/L). Der var ingen markante forskelle i alder, køn eller CNS-involvering mellem HL- og ikke-HL-patienter, men førstnævnte havde en højere forekomst af tumorer uden for knoglemarven (18 procent versus 11 procent).

111 patienter (90,2 procent) blev behandlet som anbefalet med etoposid upfront. 94,4 procent af disse fik behandlingen samme dag som eller dagen efter diagnosen. Seks patienter (4,9 procent) fik leukafarese, hvoraf én efterfølgende fik blodtransfusion. Otte patienter fik forbehandling med kemoterapi før etoposid-kuren.

I HL-gruppen var der en tendens til højere dødelighed inden for de første seks uger (4,1 procent versus 2,2 procent, P=0,062) samt en højere forekomst af resistent sygdom efter to induktionsserier (11,5 procent versus 3,9 procent, P=0,002).

Den femårige eventfri overlevelse (EFS) var 51,9±4,8 procent i HL-gruppen mod 64,7±2,1 procent i gruppen uden HL. Den samlede overlevelsesrate (OS) var henholdsvis 73,5±4,2 procent og 78,7±1,8 procent.

Der var en lavere andel af tidlige dødsfald (inden for seks uger) i gruppen, der modtog etoposid up front (3/111 (2,7 procent)) sammenlignet med gruppen, der modtog leukafarese eller forbehandling (2/11; 18 procent).

Den bedste behandlingsstrategi

Ifølge Henrik Hasle er der flere årsager til, at man i protokollen og i Danmark i øvrigt anbefalede at undgå leukafarese.

”For det første er det en kompliceret proces, som udsætter effektiv behandling. Hvis man fjerner leukocytter fra blodet med leukafarese, holder det kun i kort tid. Efter et halvt til et helt døgn kan leukocytterne være tilbage i samme antal som før. For det andet kræver det centralvenøs adgang, og det kan i sig selv være vanskelig og farligt for disse meget sårbare patienter. I særlig grad hos børn, hvor det er svært at få en god adgang.”

Henrik Hasle håber, at resultaterne kan dæmpe tvivlen om, hvad der er den bedste strategi til behandling af børn med akut leukæmi og HL.

”Tilslutningen til leukafarese er generelt dalende, men det er ikke længe siden, jeg har set internationale kollegaer anbefale det. Det er første gang, der bliver præsenteret denne slags data, og jeg ved selvfølgelig ikke, hvordan reaktionerne bliver, men jeg håber, det kan være med til at fjerne tvivlen,” siger han.