Nye danske data er et vigtigt indspark i debatten om rutinemæssige skanninger af patienter med højrisiko melanom

Den rutinemæssige anvendelse af PET-CT-skanninger i opfølgningen af melanom-patienter med høj risiko for tilbagefald har tidligere været genstand for stor diskussion. Nu slår et nyt studie fast, at skannings-strategien fører til en tidligere recidiv-opsporing og potentielt kan bidrage til forbedret overlevelse.

Rutinemæssig FDG PET-CT har en høj diagnostisk værdi ved recidiv-opsporing og resulterer i, at tilbagefald bliver fundet tidligere hos høj risiko melanom-patienter. Sådan lyder konklusionen på to nyere danske populationsstudier, der er en del af en ph.d.-afhandling.

Sensitiviteten af de ​​rutinemæssige skanninger var 100 procent, og specificiteten var 94,7 procent. Derudover påviste opfølgningsskanningerne recidiv hos 18,1 procent af patienterne inden for 17,7 måneder og asymptomatisk fjernrecidiv hos 13,8 procent af patienterne.

Det viser, at PET-CT-skanningerne er et godt redskab til overvågning af højrisikopatienter i det danske opfølgningsprogram, vurderer Neel Maria Helvind, der står bag studierne. Hun er i dag reservelæge ved Klinik for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling på Rigshospitalet og forskningsaktiv ved Plastikkirurgisk Afdeling på Herlev og Gentofte Hospital.

“Vi var det første land i verden, der implementerede rutinemæssige PET-CT-skanninger i et nationalt opfølgningsprogram i 2016 uden, at der på det tidspunkt var solid evidens for, at billeddiagnostikken havde en reel effekt i opfølgningssammenhænge. Derfor er det stort, at vi ud fra vores populationsdata kan vise, at det rent faktisk er en fordel, og at vi finder tilbagefald hurtigere,” siger hun.

Studieresultaterne er en del af Neel Maria Helvinds Ph.d.-afhandling. Den består af i alt tre studier, hvoraf det ene ikke er publiceret endnu. Studierne omhandler mortalitet og tilbagefald ved melanom, og de undersøger - ud over skanningers rolle i opfølgningsprogrammet - også den stadie-specifikke risiko for recidiv og død ved melanom.

De første skanninger er de vigtigste

Resultaterne stammer fra de to publicerede studier, som begge er baseret på data fra Dansk Melanom Database og nationale register. Det første studie i afhandlingen viser ydermere, at udbyttet af skanningerne var særligt højt ved de tidligste skanninger foretaget seks måneder efter endt behandling, særligt ved stadie IIC og III melanom. Det understreger, ifølge Neel Maria Helvind, at skanningerne skal ligge tidligt i forløbet for at få størst udbytte. Studiet tyder også på, at udbyttet ved den sidste skanning ved 36 måneder kan være overflødig.

“Det er muligt, at vi kan give afkald på 36-måneders skanningerne, da udbyttet ser ud til at være lavere, end vi reelt havde troet. Vores opfølgende analyse skal dog bekræfte det fund, før vi kan være sikre på, at den tendens holder,” siger hun. 

Patienter i stadium IIB havde et lavere udbytte af tidlig rutinemæssig PET-CT-skanninger, hvor recidivraten var 11,1 procent. Mediantiden til tilbagefald var 6,8 måneder. 

Finder recidiv tidligere 

Resultaterne fra det andet studie i afhandlingen viser, at patienter i stadie IIB-IIID, der blev fulgt med rutinemæssige skanninger med intervaller på seks og 12 måneder, havde en 51 procent øget risiko for påvisning af fjernrecidiv inden for de første to års overvågning sammenlignet med gruppen, der blev fulgt med kliniske undersøgelser, og kun fik foretaget skanninger ved klinisk mistanke om recidiv.

“Det er nogle af de første data på området, og første gang effekten er undersøgt i et sammenlignende kohortestudie. Vi finder det samme antal af recidiver, men vi finder dem tidligere, og det viser, at det danske opfølgningsprogram med PET-CT skanninger virker efter hensigten,” siger Neel Maria Helvind.

De danske studier er nogle af de første, der understøtter den nuværende opfølgningspraksis med billeddiagnostik i form af PET-CT-skanninger. Skanningerne har tidligere har været genstand for debat efter, at de blev indført i 2016. Den faglige bekymring var, at evidensgrundlaget for at foretage scanningerne i opfølgningen af stadie IIB-IIID melanom-patienter ikke var tilstrækkeligt stort. 

Giver potentielt en bedre overlevelse

Det er imidlertid svært at vide, om den hurtigere opsporing har positive konsekvenser for det videre forløb. For selvom det betyder, at patienterne kommer hurtigere i behandling, ved man ikke, om det medfører en bedre effekt eller en bedre overlevelse.

“Det er rigtig positivt, at vi finder patienter med tilbagefald hurtigere, men vi ved ikke, hvilken betydning det reelt har for overlevelsen. Det kan være, at vi finder de meget aggressive tilfælde, som alligevel har en dårlig prognose, hvor tidligere opsporing ikke har så stor betydning,” siger Neel Maria Helvind.

“Omvendt kan det være, at tidlig recidivopsporing betyder, at patienterne har et mindre sygdomsomfang og færre metastaser, når de kommer i behandling. Det er vores håb, da man ved, at de medicinske behandlinger er mere effektive og prognosen er bedre, når sygdomsomfanget er lille.” 

Netop det forsøger svenske forskere at kaste lys over i det igangværende TRIM-studie, der sammenligner effekt på den samlede overlevelse ved brug af PET-CT-skanninger versus kliniske undersøgelser alene. Det primære endepunkt er femårs overlevelse og sekundære endepunkter indeholder livskvalitet efter tre års opfølgning. 

Studiet er det første randomiserede, prospektive studie på området, og håbet er, ifølge Neel Maria Helvind, at svenskerne kan bidrage med viden om, hvad den tidligere opsporing reelt har af konsekvenser.

Ingen international konsensus

Når det kommer til data og real world evidence inden for melanom-opfølgning med rutinemæssig billeddiagnostik, er det, ifølge Neel Maria Helvind, sparsomt med data og de tilgængelige studier er ofte inkonklusive - særligt når det kommer til opfølgningens effekt på overlevelsen. Konsekvensen er, at der ikke er international konsensus om brugen af rutine billeddiagnostik i opfølgningsprogrammerne og uenighed om, hvilke patienter der skal skannes, og hvor ofte de skal skannes – hvis overhovedet.

Derfor er de nye, danske data særligt interessante både i et nationalt og internationalt perspektiv, da der er mangel på evidens og data fra real world patientpopulationer. 

“Vores data er unikke, fordi de er de første nationale, populationsbaserede opfølgningsdata i verden og dermed de første virkelig generaliserbare data, som kan anvendes i et bredere perspektiv til forskning og forsøg. Studiet er særlig interessant, fordi det er første gang, man har undersøgt betydningen af rutinemæssige skanninger ved sammenligning af to klinisk ens, prospektive kohorter,” siger Neel Maria Helvind.

Fremtidige studier bør, ifølge hende, fokusere på, hvilken betydning den tidligere recidiv opsporing har på overlevelsen samt udviklingen af nye værktøjer til risikostratificering, idet det nuværende stadie-inddelingssystem ikke reflekterer den reelle risiko for recidiv og mortalitet.

Studie 1 er baseret på data fra den landsdækkende kliniske kvalitetsdatabase Dansk Melanom Database og inkluderer retrospektive opfølgningsdata på patienter med melanom i stadie IIB-IIID diagnosticeret i 2016 og 2017 på Herlev Hospital og Odense Universitetshospital. 

I alt blev 238 patienter inkluderet. De havde fået foretaget i alt 243 rutine PET-CT-skanninger med en median opfølgning på 17,7 måneder. Der blev fundet tilbagefald hos 18,1 procent, og fjernmetastaser hos 13,8 procent. Patienter i stadie IIB havde den laveste tilbagefaldsrate (11,1 procent), og mediantiden til recidiv var 6,8 måneder. 

Resultaterne er udgivet i European Journal of Surgical Oncology, og studiet er aktuelt under opdatering med henblik på follow-up og bredere patientinklusion.

Studie 2 er et nationalt, populationsbaseret kohortestudie af prospektive data på i alt 1.480 patienter med stadie IIB-IIID melanom trukket fra fem nationale registre. 

Patienterne blev inddelt i to kohorter efter diagnosetidspunktet: Den ene bestod af patienter diagnosticeret mellem 2008 og 2010, der blev fulgt med klinisk undersøgelse og alene fik foretaget PET-CT ved mistanke om tilbagefald. Mens den anden bestod af patienter diagnosticeret mellem 2016 og 2017, som blev fulgt med de samme kliniske undersøgelser med tillæg af rutinemæssige PET-CT skanninger ved 6, 12, 24 og 36 måneder..

Resultaterne viser, at opfølgning med FDG PET-CT medfører en tidligere opsporing af recidiv, og at FDG PET-CT var særlig god til at finde fjernmetastaser med en 51 procent højere risiko for fjernrecidiv inden for de første to års opfølgning.

Resultaterne er netop udgivet i Annals of Surgical Oncology.