Stort studie bekræfter: Transplantation er den rigtige strategi for patienter med uCLM

ESMO-GI:  Patienter med ikke-resektable kolorektale levermetastaser (uCLM) lever signifikant længere, hvis de får kemoterapi efterfulgt af levertransplantation sammenlignet med kemoterapi alene, viser opdaterede data fra TRANSMET-studiet. Strategien anvendes allerede herhjemme, men de nye data vil med al sandsynlighed betyde, at flere patienter henvises til transplantation fremover, siger kirurg Peter Nørgaard Larsen.

De opdaterede data fra fase III-studiet TRANSMET blev præsenteret på det europæiske onkologiske selskab ESMO’s GI-møde i slutningen af juni i år (abstract #1O).

Selvom den kemoterapeutiske behandling over årene er blevet mere effektiv, er uCLM fortsat associeret med en dårlig langtidsoverlevelse. Det har ført til, at man nogle steder i verden har afsøgt andre muligheder og er begyndt at levertransplantere patienter med uCLM, heriblandt i Danmark.

”TRANSMET er et fremragende studie, der bekræfter, at den vej vi har valgt at gå i Danmark, er den rigtige. Omkring 25 procent af patienterne bliver helt raske efter at være blevet transplanteret. Det er faktisk flot sammenlignet med anden cancerkirurgi. De resterende tre fjerdedele af patienterne kan genbehandles, når de får recidiv – oftest med et godt resultat," siger Peter Nørgaard Larsen, overlæge på Rigshospitalets Afdeling for Organkirurgi og Transplantation.

Han har opereret flere af de danske patienter med uCLM, som er blevet tilbudt levertransplantation. Det har været en mulighed herhjemme de sidste tre-fire år, og der er blevet transplanteret én til to patienter årligt.

”Jeg forventer, at vi kommer til at transplantere flere af denne her type patienter fremover, efterhånden som det bliver mere kendt, at det er en mulighed. Vi får typisk henvist patienter til transplantation fra onkologer, og jeg tror, at TRANSMET vil medvirke til at udbrede kendskabet – og i sidste ende til, at vi får henvist flere patienter,” siger Peter Nørgaard Larsen. 

Godt givet ud

TRANSMET har inkluderet 157 patienter med uCLM, heraf blev 94 patienter randomiseret 1:1 til kemoterapi efterfulgt af levertransplantation eller kemoterapi alene.

Resultaterne fra ITT-analysen viser, at den femårige OS var 57 procent i transplantationsarmen og 13 procent i kemoterapiarmen (HR=0,37; 95% CI 0,21-0,65; P=0,0003). I per protokol (PP)-analysen var den femårige OS henholdsvis 73 procent og 9 procent (HR=0,16; 95% CI 0,07-0,33; P<0,0001). Den mediane PFS var 17,4 måneder i transplantationsarmen og 6,4 måneder i kemoterapiarmen (HR=0,34; 95% CI 0,20-0,58).

”Femårsoverlevelsen er så høj, at den næsten matcher overlevelsen blandt patienter, vi ellers transplanterer. Det er typisk patienter med benigne lidelser, som er i risiko for at få leversvigt. Deres femårsoverlevelse ligger på lidt over 70 procent. Så det er helt klart godt givet ud at tilbyde patienter med kolorektale levermetastaser et nyt organ,” siger Peter Nørgaard Larsen.

”Patienterne får et betydeligt længere liv. Resultaterne indikerer også, at transplantationen forbedrer deres livskvaliteten. Det er ikke overraskende i og med, at de ikke får kemoterapi efter transplantationen, hvilket sparer dem for en masse følgevirkninger.”

Inspiration fra Norge

I Danmark er transplantationsstrategien indført efter, at et norsk protokolleret studie viste, at patienter med uCLM levede markant længere med levertransplantation frem for kemoterapi alene. Det drejer sig om det prospektive SECA-II-studie, som er et opfølgende studie til SECA-I-studiet. I SECA-I viste de norske forskere, at der var noget at hente ved at transplantere patienterne, men effekten var ikke overbevisende. I SECA-II anvendte forskerne mere strikte selektionskriterier, og inkluderede således kun patienter med karakteristika, som havde vist sig at være associeret med en god overlevelse i SECA-I. Og det gav pote. Studiet inkluderede 15 patienter med metastatisk kolorektalkræft (mCRC) med ikke-resektabel leverbegrænset sygdom, og efter en median opfølgning på 36 måneder viste data, at patienterne opnåede en etårs OS på 100 procent og en femårs OS på 83 procent.

”Det er et lille studie, men i Danmark vurderede vi, at data var stærke nok til, at vi ville indføre behandlingen. Nu har vi fået bekræftet, at det vi så i SECA-II-studiet, heldigvis kan reproduceres i et stort multicenterstudie. Det er vigtigt. Begge studier understreger, at selektionsprocessen er essentiel for at opnå den ønskede effekt af indgrebet,” siger Peter Nørgaard Larsen. 

I Danmark selekteres patienter med uCLM til transplantation efter de kriterier, som er anvendt i SECA-II. For at komme i betragtning til levertransplantation skal patienter med uCLM således have en primærtumor, der sidder i venstre side af kolon, de må ikke have BRAF-muteret sygdom, og de skal have haft effekt af den indledende behandling med kemoterapi (minimum ti procents regression af tumorbyrden). Desuden skal der gå minimum et år fra diagnose til transplantation (observationsperioden), og primærtumoren skal fjernes forud for transplantation. Selektionskriterierne matcher stort set kriterierne i TRANSMET. 

”Hvis vi havde dobbelt så mange organer til rådighed, kunne vi godt transplantere lidt flere patienter med en dårligere prognose. For nylig er loven blevet ændret, så vi nu kan høste organer fra mennesker, der opfylder et specielt hjertedødskriterie. Det vil formentlig øge antallet af donororganer,” siger Peter Nørgaard Larsen. 

Flere detaljer om TRANSMET

Patienterne i TRANSMET havde metastaser, der kom af spredning fra resekteret BRAF ikke-muteret CRC. De responderede på kemoterapi (≥3 måneder, ≤3 linjer) og havde ikke sygdom uden for leveren. Det mediane antal uCLM på diagnosetidspunktet var 20 (13-25) og maks-diameteren på uCLM var 51,5 millimeter (37-78).   

Studiets primære endepunkt var femårig OS, mens de sekundære endepunkter inkluderede progressionsfri overlevelse (PFS) og livskvalitet (QoL). Studiet var designet til at detektere en 40 procents forskel i OS fra 10 procent (kemoterapi) til 50 procent (kemoterapi plus levertransplantation) (2-siddet α-niveau 5 procents til 90 procents styrke).

Ved randomisering var den objektive respons (OR) opnået efter mediant 20 serier kemoterapi fordelt over én (44 procent), to (40 procent) eller tre (16 procent) behandlingslinjer. Ni patienter (19 procent) i hver arm modtog ikke den allokerede behandling grundet onkologiske omstændigheder (transplantationsarmen) eller uventede kurative procedurer (kemoterapiarmen). 

Blandt de transplanterede patienter fik 28 patienter (74 procent) tilbagefald, og de blev behandlet med enten kirurgi (36 procent) eller lokal ablation (11 procent). Femten patienter (40 procent) var helt sygdomsfrie. Der blev observeret en trend mod bedre QoL i transplantationsarmen.