Meget skal falde på plads før national lungekræftscreening kan rulles ud

Zaigham Saghir

Et ja fra Sundhedsstyrelsen til Dansk Lunge Cancer Gruppes (DLCG) anmodning om etablering af et nationalt lungekræftscreeningsprogram, vil ikke betyde, at screeningsprogrammet kan rulles ud med det samme.

Der er flere driftsmæssige og organisatoriske benspænd på vejen, bl.a. manglen på radiologer.

Siden de endelige data fra det hollandske screeningsstudie NELSON blev publiceret i New England Journal of Medicine i januar 2020, har det stået klart for DLCG, at gruppen ønskede at ansøge Sundhedsstyrelsen om at iværksætte et landsdækkende lungekræftscreening på dansk jord. NELSON viste meget tydeligt, at screening af højrisikogrupper nedsætter lungekræftdødeligheden i en befolkning meget markant.

Nu er ansøgningen til Sundhedsstyrelsen sendt afsted, og DLCG skal efter planen mødes med repræsentanter fra styrelsens screeningsudvalg og diskutere indholdet i april. På mødet skal Zaigham Saghir, lungemediciner på Herlev og Gentofte Hospital og formand for screeningsgruppen under DLCG, præsentere DLCG’s syn på sagen, hvorefter screeningsudvalget under Sundhedsstyrelsen over de kommende måneder vil tage endeligt stilling til ansøgningen og på baggrund heraf sende en indstilling til Sundheds- og Ældreministeriet. Udvalgets indstilling skal planmæssigt ligge klar til efteråret i år.   

”Jeg håber meget, at screeningsudvalget kommer med en indstilling, der åbner op for, at vi kan komme videre med vores arbejde; at udvalget anerkender, at der er evidens for effekten af en national lungekræftscreening og at der som følge heraf afsættes midler til screeningsprogrammet på Finansloven. Først her kan vi for alvor begynde at udvikle en strategi for, hvordan vi bedst griber screeningen an herhjemme,” siger Zaigham Saghir.

Han tilføjer:

”Vi har flere studier og metaanalyser, der viser, at vi ved at screene kan reducere antallet af lungekræftpatienter, som diagnosticeres med udbredt sygdom. Det vil gøre en kæmpe forskel for patienter med lungekræft – og for sundhedsvæsenet, da patienter med udbredt lungekræft udgør en stor og dyr sygdomsbyrde.”

Det største benspænd

Som Zaigham Saghir indikerer, vil et ’ja tak’ fra udvalget imidlertid ikke betyde, at screeningsprogrammet kan sættes i gang med det samme. Der fortsat et stykke vej til, at man i Danmark er klar med det endelige setup. Der er nemlig en række benspænd, der skal håndteres, førend screeningsprogrammet kan blive en realitet.

Den mest presserende udfordring – og den udfordring, der bliver sværest at løse inden for kort tid – handler om manglen på specialiserede radiologiske ressourcer. For at sikre, at scanningsbillederne af lungerne tolkes korrekt, er det afgørende, at det er thorax-radiologer, der løfter opgaven. Uden den rette faglige kompetence til at vurdere billederne er der risiko for et scenarie med for mange falsk positive CT-svar. Eller et scenarie, hvor alvorlige forandringer i lungerne overses.      

”Det er vurderingen fra Dansk Thorax Radiologisk Selskab (THORAS), og den læner vi os selvfølgelig op ad i DLCG. Det tager samlet set seks år for en færdiguddannet radiolog at blive efteruddannet og efterfølgende certificeret til at kunne tolke denne her type scanningsbilleder. Det er en lang tidshorisont,” siger Torben Riis Rasmussen, overlæge ved Lungemedicinske Afdeling på Aarhus Universitetshospital og formand for DLCG.

Erfaringer fra pilotprojekter rundt om i verden understøtter budskabet fra THORAS: Tolkning og håndtering af fund fra CT-scanningerne bør varetages i et specialiseret setup for at sikre den rette risikovurdering.

”At tage en biopsi fra en lunge er ikke uden risiko. Så det er vigtigt ikke at foretage indgreb på personer, som kunne have været dem foruden. Det kan vi gardere os mod ved at overlade vurderingen scanningsbillederne til thorax-radiologerne. I screeningsgruppen har vi repræsentanter fra THORAS, og de får stor indflydelse på udformningen af minimumskrav og retningslinjer for screeningsprogrammet,” siger Zaigham Saghir. 

Alternative løsningsmodeller
Manglen på radiologisk kompetence har været debatteret flittigt de senere år, og flere alternativer er blevet bragt til bordet. F.eks. har kunstig intelligens og machine learning været oppe at vende. Brug af radiologisk kompetence fra udlandet har været et andet løsningsforslag. Men hverken først- eller sidstnævnte forslag er faldet i god jord hos THORAS. Selskabets modargumenter lyder, at der endnu ikke findes teknologi, som kan erstatte en specialists tolkning af et scanningsbillederne, samt at samarbejdet med radiologer fra udlandet vil være for usikkert.   

”En anden model, som vi har haft oppe og vende, er at efteruddanne sygeplejersker og radiografer til at tolke CT-billederne. Det ligner den model, der er blevet brugt ved tarmkræftscreening, hvor det er sygeplejersker, der foretager de rutinemæssige koloskopier. Finder de noget alarmerende, konsulterer de en specialist. Hvis vi alene skal screene for tumorer i lungevævet, så kan dette måske være en brugbar løsningsmodel, da efteruddannelsen af sygeplejersker og radiografer kan klares hurtigere,” siger Torben Riis Rasmussen.

Det er imidlertid en løsning, der er behæftet med etiske forbehold. Sygeplejersker og radiografer vil kunne uddannes til at lede efter tumorer i lungevævet, men det kræver et andet niveau af ekspertise at identificere tumorer lokaliseret i mediastinum og øvre abdomen – især fordi screeningerne planmæssigt skal foretages med lavdosis CT. Løsningsmodellen indebærer således en risiko for, at tumorer uden for lungevævet overses. Det er et svært, etisk dilemma, som, ifølge Torben Riis Rasmussen, vil kræve, at Etisk Råd bliver involveret.

Med ovenstående forbehold in mente kan det, ifølge Zaigham Saghir, i en overgangsperiode være en løsning at tænke private aktører ind i ligningen.

”Der er meget, der peger på, at tolkningen af skanningsbilleder i udgangspunktet er en for kompleks opgave at uddelegere til andre faggrupper. Derfor ser jeg, at det – mens vi arbejder på at få uddannet nok thorax-radiologer – kunne være en god løsning at udlicitere en del af opgaven til private aktører, som har erfaring med området,” siger han.

Opsporing af de rette deltagere
Foruden manglen på specialiseret radiologisk kompetence udgør opsætningen af lungekræftscreeningen en udfordring. I modsætning til de resterende nationale kræftscreeningsprogrammer, hvor relevante deltagere kan inviteres på baggrund af kriterier som alder og køn, er der ved lungekræft andre individuelle forhold, der spiller ind, f.eks. rygehistorik.  

”Vi ved ikke på forhånd, hvilke borgere, der er kandidater til at blive inkluderet i screeningsprogrammet, da vi ikke bare kan finde dem ved at søge i CPR-registeret. Det kræver en anden opsporingsindsats. Potentielle  deltagere bliver i langt større omfang selv ansvarlige for at melde sig til programmet, hvis de har en alder og en tobakshistorie, som gør, at tilbuddet er relevant for dem. Før vi kan rulle et nationalt screeningsprogram ud, er vi nødt til at få overblik over, hvor mange borgere, der har interesse i at blive screenet for lungekræft – og hvor mange af dem, der så reelt er kandidater til programmet,” siger Torben Riis Rasmussen.

DLCG forestiller sig at indhente denne viden via en række lokale eller regionale pilotprojekter, som skal skabe overblik over tilslutningspotentialet samt identificere eventuelle flaskehalse i setuppet.

Erfaringer fra udlandet viser, at det ikke er ’a walk in the park’ at få de relevante kandidater til at melde sig til screeningsprogrammet. Det skyldes bl.a., at rygere fortsat oplever at være stigmatiserede, samt at rygning har en social slagsside, der fordrer en anden og mere målrettet opsporingsindsats.

Almen praksis skal på banen
I forhold til at få de rette kandidater til at melde sig, forestiller DLCG sig, at de praktiserende læger kommer til at få en vigtig rolle. Praksislægerne har et nært kendskab til deres patienter, og kan identificere de borgere, som det vil være relevant at informere om screeningstilbuddet.

”Det er oplagt, at de praktiserende læger kommer til at spille en vigtigt rolle – ikke mindst som motiverende instans. For en del screeningskandidater vil det nok være behæftet med skam eller måske frygt at melde sig til screeningsprogrammet. De praktiserende læger kender deres patienter rigtig godt, og de ved, hvordan de bedst taler med dem og gør dem trygge ved screeningsprogrammet,” siger Zaigham Saghir.

Han tilføjer:

”Den opsøgende indsats i almen praksis kan ikke stå alene. Vi skal også tilrettelægge en indsats fra centralt hold, hvor vi oplyser borgerne om den nye mulighed. Især er det vigtigt, at vi formår at henvende os til socialt udsatte borgere. Det er erfaringsmæssigt dem, det er sværest at få til at opsøge sundhedsvæsenet – og derfor også her, at vi virkelig vil kunne rykke noget i forhold til folkesundheden.”

I Storbritannien har man haft gode erfaringer med at inkludere højrisikoborgere i pilot-screeningsprojekter  ved at organisere disse som lokale lungehelbredstjek i butikscentre el. lign. De borgere, som på baggrund fra helbredstjekket blev vurderet til at være i risiko for lungekræft, blev så efterfølgende skannet i en mobil CT-skanner. Det er en model, som DLCG overvejer at efterligne herhjemme, da det har vist sig at være en effektiv måde at få inkluderet de borgere, som traditionelt set ikke opsøger sundhedsvæsenet.

I DLCG’s ansøgning til Sundhedsstyrelsen har gruppen foreslået, at det er de enkelte regioner, som har ansvar for udrulningen af screeningsprogrammet inden for deres region, mens en national screeningsgruppe vil få ansvar for at udstikke retningslinjerne for programmet og monitorere kvaliteten.