Ny EORTC-definition skal strømline kirurgiske inklusionskriterier i kliniske studier

WCLC: Den europæiske organisation for behandling og forskning i kræft (EORTC) har udviklet en definition, der skal skabe europæisk konsensus om, hvornår patienter med ikke små-cellet lungekræft (NSCLC) i stadium III er resektable.

Det primære formål med definitionen er at reducere variationen i kirurgiske inklusionskriterier i kliniske studier. 

Det forklarer René Horsleben Petersen, der er professor og overlæge på Afdeling for Hjerte- og Lungekirurgi på Rigshospitalet, og som har siddet med i den paneuropæiske arbejdsgruppe som repræsentant for det Europæiske Thoraxkirurgiske Selskab (ESTS), der har udviklet den nye definition for resektabilitet, 

”Det primære formål med arbejdet har været at lave et road-map til fremtidige studier; nogle klare retningslinjer for, hvilke sygdomsstadier det er relevant at inkludere i studier, der undersøger effekten af at resecere versus ikke-resecere. Det road-map har manglet, og det har betydet, at der har været stor variation i inklusionskriterierne fra studie til studie,” siger han.

”Dér, hvor kirurgien har en rolle, skal den bruges. Med de nye medicinske gennembrud til stadium III ikke-småcellet lungekræft har vi fået en masse nye metoder til at behandle sygdommen, og den præcise rækkefølge af de forskellige behandlingsmodaliteter er ikke længere skrevet i sten. Arbejdet i EORTC er med til at skabe konsensus om kirurgiens rolle og placering i behandlingsalgoritmen i den tid vi er i lige nu.”

EORTC’s nye definition for resektabilitet i stadium III NSCLC og vejledning blev præsenteret ved den globale lungekræftkongres WCLC 2023, som blev afholdt i Singapore fra den 9. til 12. september (abstract #OA06.05). 

Stadium III NSCLC er en heterogen sygdom, og beslutningen om, hvorvidt en patient med stadium III NSCLC er resektabel varierer meget afhængig af den lokale ekspertise. Og adgangen til immunterapi i den neoadjuverende setting er med til at mudre billedet yderligere. For patienter, der tidligere helt sikkert ikke var resektable, kan i dag i nogle tilfælde blive resektable post neoadjuverende behandling, hvorfor der var brug for større konsensus om resektabilitet på et europæisk plan.

Mange heftige diskussioner

EORTC’s LCG har udviklet den nye definition for resektabilitet ved at lave en systematisk gennemgang af den litteratur, der er udgivet om emnet fra 2007 og fremefter. Gruppen har ydermere foretaget en international spørgeskemaundersøgelse, der har undersøgt den nuværende kliniske praksis og lokale beslutninger, og man har gennemgået mere end 100 multidisciplinære diskussioner om kliniske cases.

Baseret på den viden er der blevet afholdt en række konsensusmøder – det sidste i maj 2023. Her har en ekspertgruppe med deltagelse af medicinske onkologer, lungelæger, stråleonkologer, lungekirurger, radiologer og patologer fra EORTC og repræsentanter fra organisationerne ERS, IASLC, ESTRO, ETOP, ESTS og ESP diskuteret en lang række patientcases, hvor det ikke lå lige til højrebenet, at fastslå om patienten var resektabel eller ej.

”Det var en øjenåbner for mig, hvor stor forskel der er på tværs af Europa. I Danmark er vi organiseret på få højtspecialiserede centre, mens man i andre lande opererer lungekræft på mange lavvolumen klinikker. På højvolumen klinikker vil man typisk gå mere til grænsen og for eksempel i højere grad operere patienter med T3 eller T4 lungekræft, mens man måske vil undlade at operere disse patienter på en mindre klinik, hvor flowet af patienter er mindre. Det skaber markante forskelle i den kirurgiske praksis – og det skabte nogle heftige diskussioner på møderne,” siger René Horsleben Petersen.      

De fleste af de mere højspændte diskussioner omhandlede, ifølge René Horsleben Petersen, patienter med N2-sygdom (spredning til de mediastinale lymfeknuder).

”Denne her type patient ville vi ikke operere i dag. Men hvis en N2-patient bliver down-staged med neoadjuverende immunterapi, kan patienten potentielt blive resektabel. Det var derfor et ønske fra flere af os kirurger, der sad med ved møderne, at man ikke definitivt ekskluderede disse patienter fra kirurgiske studier – men i hvilken grad de så skal inkluderes, det er ikke et let spørgsmål at besvare,” siger René Horsleben Petersen.

”Vi har set enkelte case-eksempler på, at en stadium IIIB-patient – som vi jo aldrig ville drømme om at resecere i dag – er blevet down-staged med immunterapi og efterfølgende reseceret med succes. Det er vores håb, at en betydelig del af de to tredjedele af patienter med ikke-småcellet lungekræft, som i dag ikke kan få et kirurgisk tilbud, i fremtiden kan gøres operable – for så kan vi pludselig gøre noget alvorligt ved lungekræftoverlevelsen.”

Godt med i Danmark

For at gøre udbyttet af de mange timers arbejde let tilgængeligt, har EORTC udviklet et flowchart med farvekoder, som illustrerer de tilfælde, hvor en stadium III NSCLC-patient ikke er resektabel (rød), er resektabel (grøn) eller befinder sig i et grænseland, hvor det i høj grad er op til den enkelte kirurgs erfaringsgrundlag at træffe en beslutning om resektabilitet (gul).

Patienter med avanceret T-stadie er for eksempel markeret med grøn farvekode, hvis de har N0 eller N1-sygdom, mens de er markeret med rød, hvis de har N3-sygdom. Patienter med minimal N2-sygdom er eksempler på patienter, der er markeret med gul farvekode, hvilket indikerer, at ekspertgruppen her havde vanskeligt ved at nå til enighed. Der var dog enighed om, at denne patientgruppe skal tilbydes inklusion i fremtidige studier.     

”Vi har også brugt en del krudt på at understrege vigtigheden af løbende at diskutere patienterne på MDT-konferencer. Hver gang en patient har været igennem én behandling, bør næste skridt i forløbet diskuteres på en MDT. Det er afgørende for at sikre patienten det bedste og mest skræddersyede behandlingsforløb,” siger René Horsleben Petersen.

”Her er vi virkelig godt med i Danmark. Vi har daglige MDT-konferencer, som via Dansk Lungecancer Gruppe er blevet opkvalificeret betydeligt de senere år. Det er langt fra alle andre steder i Europa, hvor det fungerer lige så godt – og her har man et stort arbejde foran sig. Møderne og diskussionerne med eksperter fra andre europæiske lande har bekræftet mig i, at vi godt kan være stolte af, hvordan vi har organiseret kræftbehandlingen i Danmark.” 

EORTC’s arbejde blev publiceret i Journal of Clinical Oncology lige efter præsentationen på WCLC. Af abstractet fremgår det, at den nye definition for resektabilitet kan anvendes rutinemæssige i klinisk praksis.