Mulig praksisændring: Lokal konsoliderende terapi kan blive ny standard mod ALK+ metastatisk NSCLC

WCLC: Det er både sikkert og effektivt at tilføje lokal konsoliderende terapi til ALK-hæmmeren Alunbrig (brigatinib) ved behandling af TKI-naive patienter med metastatisk ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) med ALK-alteration.

Det viser BRIGHTSTAR-studiet (abstract #OA22.04), der blev præsenteret tirsdag på en oral session ved den globale lungekræftkongres WCLC 2023, der blev afholdt i Singapore fra den 9. til 12. september. 

Anvendelsen af lokal konsoliderende terapi (LCT) i form af stråling, kirurgi eller begge dele efter behandling med brigatinib gav lovende resultater sammenlignet med historiske resultater fra brigatinib alene. Og det er imponerende, vurderer Edyta Maria Urbanska, lungeonkolog på Rigshospitalets Afdeling for Kræftbehandling.

“Det er et meget interessant studie, som både viser, at det er muligt at kombinere metoderne, og at det faktisk giver flotte gevinster i nogle udvalgte patientgrupper. Hvis de data viser sig at holde stik, vil det være praksisændrende,” siger hun. 

BRIGHTSTAR er et enkelt-center, investigatorinitieret studie, der har inkluderet 34 patienter med metastatisk ALK+ NSCLC. Patienterne havde en medianalder på 56 år. Ved studiets begyndelse havde de fleste patienter (82 procent) polymetastatisk sygdom (>3 steder) og 41 procent havde hjernemetastaser. LCT-modaliteter inkluderede stråling (n=27), kirurgi (n=3) samt kirurgi plus stråling (n=2). To patienter gennemgik ikke LCT. Blandt 12 patienter med sygdomsprogression, var hjernen det eneste sted for progression hos seks (50 procent).

Begrænser resistensen

Ved afslutningen af ​​otte ugers brigatinib-induktionsperiode var sygdomsbekæmpelsesraten 100 procent, og den objektive responsrate var 79 procent (95 % CI: 62-91, n=27). Derudover var den progressionsfri overlevelses- (PFS) rate for brigatinib og LCT efter et, to og tre år henholdsvis 94 procent, 80 procent og 66 procent.

I studiet blev disse data sammenlignet med individuelle patientdata fra et andet fase III-forsøg, ALTA-1L, der har undersøgt brigatinib over for Xalkori (crizotinib). Her havde undergruppen af ​​brigatinib-behandlede patienter, hvis NSCLC ikke progredierede efter 12 uger, en PFS-rate efter et, to og tre år på henholdsvis 76 procent, 56 procent og 47 procent.

Sammenligningen af data fra de to studier indikerer, at lokal konsoliderende terapi påvirker PFS meget positivt, siger Edyta Maria Urbanska.

“Når vi sammenligner de data, så er der store forskelle i PFS-responset, som favoriserer LCT-tilgangen. Det tyder på, at det er kloner, som kan være årsag til patienternes resistens, som man dermed reducerer eller begrænser ved at give strålingen eller operere, og det kan være en smart tilgang,” siger hun.

Omkring 95 procent af de patienter, som har et initialt respons på ALK-TKI'er, har et ufuldstændigt respons, hvilket resulterer i restsygdom, der med tiden kan blive resistent over for ALK-hæmmere. Forskergruppens hypotese var derfor, at en minimering eller eliminering af den resterende sygdom med lokal konsoliderende terapi (LCT) kunne forsinke udviklingen af ​​resistens og forbedre de kliniske resultater.

En ny behandlingsstandard

Til sessionen kom det også frem, at forskergruppen planlægger at udføre et randomiseret studie, hvor de vil undersøge effekten af LCT sammenlignet med brigatinib alene indtil progression. Det ser Edyta Maria Urbanska frem til. For viser disse data sig at være på linje med det nye observationelle studie, vil det være praksisændrende.

“Det er ikke en rutine-tilgang hverken i Danmark eller andre lande, så det vil bestemt være en ny behandlingsstandard, og det bliver spændende at følge med i,” siger hun.

Edyta Maria Urbanska siger samtidig, at tilgangen i dag anvendes til ganske få danske patienter, eksempelvis hvis deres tumor er større end tre centimeter, og ALK-inhibitorer ikke har vist effekt. 

“Potentielt vil man kunne udvide denne her subgruppe af patienter, der kan få remission med LCT, men det kræver, at man bliver skarp på, hvem der får det største udbytte, og som det ser ud nu, er det særligt de patienter, der var baseline negative for cirkulerende frit tumor DNA i plasmaet,” siger hun.

Jo lavere sygdomsbyrde, desto bedre PFS

BRIGHTSTAR viste også, at en lavere sygdomsbyrde post induktion og ALK-plasma negativitet var forbundet med bedre PFS (HR=1,006 per 1 cc stigning, P=0,007). ALK-varianten og antallet af metastaser ved baseline forudsagde dog ikke PFS.

Derudover var komplet LCT (til alle steder med resterende sygdom versus ufuldstændig LCT) forbundet med en signifikant fordel (HR=0,1, 95 % CI: 0,02-0,48, P=004). 

Studiet undersøgte også, om det var muligt at gennemføre behandlingen til palliativ behandling ud over kurativ intention. Det gav imidlertid ingen gevinst.

Blandt fem kirurgiske patienter omfattede de udførte procedurer fire pulmonale lobektomier, én sublobar resektion og én adrenalektomi. Heraf havde to patienter fuldstændig patologisk respons og én havde fuldstændig patologisk respons ved den primære tumor. 

Grad (G) ≥3 LCT-relaterede bivirkninger (LRAE'er) blev set hos fire patienter (12 procent). G ≥3 LRAE'er var:G4 bronkopulmonal blødning (n=1), G3 pneumonitis (n=1), G3 anæmi (n=1), G3 kvalme (n=1), G3 opkastning (n=1) og G3 esophagitis.