Professor: Medicinrådet afviser behandling mod prostatakræft på tvivlsomt grundlag

Medicinrådet ser for snævert på evidensen i dets afvisning af Erleada mod nydiagnosticeret metastatisk hormonsensitiv prostatacancer (mHSPC) og efterlader patienterne med en behandling, der går mod internationale retningslinjer, mener professor Andreas Røder.

Medicinrådet har afvist Erleada (apalutamid) med den begrundelse at prisen er for høj i forhold til evidensens sikkerhed.

”Jeg er yderst overrasket over Medicinrådets anbefaling om, at patienter med nydiagnosticeret prostatakræft er bedst tjent med ADT (androgen deprivationsterapi, red.) og docetaxel alene. Det strider i høj grad mod den voldsomme mængde af evidens, der er tilkommet denne sygdom de seneste år,” skriver Andreas Røder i en e-mail til Onkologisk Tidsskrift. Han er overlæge og leder af Copenhagen Prostate Cancer Center på Rigshospitalet og professor ved Københavns Universitet.

I Medicinrådets begrundelse for afvisning har rådet lagt vægt på, at studierne ikke har sammenlignet ADT plus apalutamid i forhold til standardbehandlingen ADT plus stråleterapi til lavvolumen mHSPC og ADT plus kemoterapi til højvolumen mHSPC. Derfor har Medicinrådet anmodet selskabet Janssen, der står bag apalutamid, om en netværksmetaanalyse, som sammenligner behandlingerne på tværs af studier og populationer.

Analysen fandt fordele hos mHSPC-patienter med lavvolumen, men ikke højvolumen. Resultatet er dog behæftet med stor usikkerhed, konkluderer rådet selv. I forhold til prisen vælger rådet derfor at afvise behandlingen. 

Ifølge Andreas Røder er Medicinrådet dog gået alt for snævert og usikkert til værks, da de valgte at bruge en netværksmetaanalyse til at afvise behandlingen fremfor at kigge på den samlede litteratur, biologi og forståelse af prostatakræft, man har i dag.

”Medicinrådet har ret i, at man ikke direkte kan dokumentere, at apalutamid og andre NHA’er (’new hormonal agents’, red.) i tillæg til ADT og stråleterapi eller kemoterapi øger overlevelsen i forhold til nuværende standardbehandlinger. På den anden side kan man heller ikke sige det modsatte. Og i dette tilfælde er fagpersoner slet ikke i tvivl, når man kigger på litteraturen og sygdommen. Man skal behandle sygdommen med intensiv endokrinterapi fra start, og derfor bør man tillægge én af de nye antiandrogene behandlinger,” udtaler Andreas Røder. 

Nyere metaanalyser publiceret i tidsskrifterne European Urology, European Urology Focus og ESMO Open bekræfter, at effekten af behandling med ADT plus en NHA, mod metastatisk hormonsensitiv prostatakræft genfindes på tværs af lægemiddelklassen og behandlingslinjer. 

En afvisning af behandlingskonceptet

For Andreas Røder handler hans kritik ikke kun om afvisningen af apalutamid men om ræsonnementet bag afvisningen, og hvad det kommer til at betyde for behandlingskonceptet som helhed, hvor man tillægger en NHA – apalutamid, abirateron, darolutamid og enzalutamid – til ADT og eventuelt kemoterapi eller stråleterapi.

”Afvisningen fra Medicinrådet er fyldt af spekulationer, komplicerede og uforståelige økonomiske beregninger og metaanalyser af studier, som ikke kan direkte sammenlignes. Men signalet med afvisningen er utvetydigt,” skriver Andreas Røder. 

Når de andre NHA’er enzalutamid og darolutamid skal vurderes til samme patientgruppe, så kan han nemlig kun se, at de vil møde samme udfordring som apalutamid, da evidensen er tæt på identisk. Derfor ligner dette en afvisning af hele konceptet NHA + ADT mod mHSPC, skriver Andreas Røder. Han uddyber:

”Det lover ikke godt for patienter med prostatakræft, da apalutamid ikke er det eneste lægemiddel i stofgruppen, som vil søge om anerkendelse den kommende tid. De andre lægemidlers resultater er identiske. Det gør mig bekymret for, at rådet dermed direkte afviser hele behandlingskonceptet. Det er ikke i overensstemmelse med bedste evidens,” skriver Andreas Røder og fortsætter:

”Hvem har så ansvaret for at løfte behandlingskonceptet op, når man afviser denne specifikke dobbeltbehandling? Er det de andre konkurrerende selskaber? Jeg frygter i stedet, at man fraholder andre selskaber fra helt at ansøge, da de har set, hvordan det nu er gået deres konkurrent.”

Internationale eksperter anbefaler NHA

I de kommende internationale retningslinjer vil der stå, at det er uetisk at undlade at bruge et NHA-lægemiddel som førstevalget til metastatisk hormonfølsom prostatakræft, fortæller Andreas Røder.

”Mine kollegaer rundt om i verden argumenterer for, at man skal - altså SKAL - som i minimum tillægge NHA til ADT,” skriver han.

”I de kommende internationale guidelines for behandling af avanceret prostatakræft vil der stå, at det er uetisk at behandle mHSPC-patienter med ADT uden NHA, uanset om de tåler kemoterapi. Jeg opfordrer Medicinrådet til at forholde sig til dette. For hvordan skal vi som behandlende urologer forholde os til, at samtlige internationale guidelines vil anbefale ADT plus NHA ved mHSPC uanset volumen af sygdom?”

Han opfordrer nu klinikere til som minimum at behandle mHSPC-patienter med ADT plus NHA’en abirateron, som er ”mindre toksisk end ADT plus doxetaxel og vil blive billigere, da patentet på abirateron er udløbet fra 1. oktober 2022,” skriver Andreas Røder. 

”Dertil bør triplebehandling med ADT+NHA+docetaxel gives til yngre patienter med høj volumen af sygdom. Patienter med lav volumen af sygdom bør tilbydes ADT+abirateron og stråleterapi mod prostata.” 

Andreas Røder håber, at Medicinrådet vil gennemgå evidensen på ny og kigge på de internationale retningslinjer, og at de vil støtte op om ADT+NHA som standardbehandling for alle patienter med hormonsensitiv metastatisk prostatacancer.

Medicinrådet: Vi har ikke afvist behandlingskonceptet

Medicinrådets formænd, Jørgen Schøler Kristensen og Steen Werner Hansen, skriver som svar på kritikken: 

”Medicinrådet afviser på ingen måde det nye behandlingsprincip eller internationale retningslinjer, men må i den enkelte sag forholde sig til den evidens, virksomheden indsender og sammenligne det med den standardbehandling, man bruger i Danmark."

"I forhold til apalutamid har den sammenligning ikke vist, at der var en sammenhæng mellem den dokumenterede mereffekt og prisen. Medicinrådet kan se på sagen igen, hvis Janssen indsender bedre dokumentation for effekten eller sænker prisen."

"Der er jo flere NHA’er på markedet og en af de andre, nemlig abirateron, er nu er gået af patent og prisen kan derfor falde væsentligt. Hvis det sker, kan Medicinrådet tage sagen op af egen drift. Det er dog muligt, at det bliver overflødigt, fordi vi allerede har besluttet at udarbejde en behandlingsvejledning for patienter med prostatakræft, hvor relevante behandlinger – herunder abirateron og andre NHA’er - vil blive vurderet i forhold til hinanden”.