Kræftlæger spejder forgæves efter immunterapi mod prostatakræft

Prostatakræftpatienter har endnu til gode at se checkpointhæmmernes særegne effekt, og studie efter studie skuffer, men måske har en særlig undergruppe af patienter gavn af behandlingen.

Checkpointhæmmere behøver ikke megen introduktion. De er uden tvivl den største landvinding inden for kræftbehandling de seneste 20 år, og de har rykket overlevelsen betydeligt inden for en række kræftformer. For prostatakræft er det dog anderledes skuffende.

Det understreges af endnu et fase III-studie, CONTACT-2, der bliver præsenteret på den amerikanske kongres ASCO GU (abstract #18). Her undersøges effekten af PD-L1-hæmmeren Tecentriq (atezolizumab) kombineret med tyrosinkinase-hæmmeren (TKI) cabozantinib i anden linje mod primært metastatisk kastrationsresistent prostatakræft, der er progredieret på hormonbehandling og har få andre behandlingsmuligheder.

Effekten af kombinationsbehandlingen er marginal, siger professor og leder af Copenhagen Prostate Cancer Center på Rigshospitalet, Andreas Røder.

”Studiet her viser en marginal effekt med TKI+PD-L1-hæmmere, der er så lille, at det aktuelt er svært at se den kliniske relevans. Det lægger sig i slipstrømmen af andre studier, hvor immunterapi afprøves som behandling af prostatacancer uden at påvise reel effekt. Vi venter stadig på det studie, der viser en klinisk effekt, men også det studie, der påviser det kliniske rationale baseret på tumorbiologien,” siger han.

Ineffektiv kontrolarm

Det nye studie viser, at atezolizumab plus cabozantinib giver en signifikant forlængelse af median radiografisk progressionsfri overlevelse sammenlignet med kontrolgruppens behandling (6,3 versus 4,2 måneder; Hazard Ratio [HR] 0,65, 95% konfidensinterval [CI] 0,50-0,84; P=0,0007).

Sagen er dog, at kontrolgruppen har fået abirateron, der er en new hormonal agent (NHA), plus prednison. Det er velkendt, at den kombination ikke er effektfuld i anden linje mod kastrationsresistent prostatakræft, der i forvejen er hormonbehandlet i første linje. Derfor matcher kontrolarmen heller ikke den danske standardbehandling i anden linje.

”Studiet har randomiseret til en behandling i kontrolarmen, som vi ved ikke er effektiv. I stedet burde de have valgt kemoterapi med cabazitaxel,” siger Andreas Røder.

Tegn på effekt ved levermetastaser

Det kan dog være, at en undergruppe af mCRPC-patienter har en effekt, siger Andreas Røder, og det nye studie peger mod, at patienter med levermetastaser har en særlig fordel (rPFS 6,0 versus 2,1 måneder; HR 0,47 [95% CI 0,30-0,74])

”Det er muligt, at immunterapi kan virke i en subgruppe af prostatacancer-patienter, men vi mangler stadig at identificere, hvilken population det er. I dette studie ses der en mulig højere effekt blandt patienter med levermetastaser. Men samtidig er forekomsten af patienter med levermetastaser i dette studie usædvanlig høj, hvilket antyder en mulig selektionsbias. Ikke desto mindre er resultatet hypotesegenererende,” siger Andreas Røder.

Han fortsætter:

”Vi har tidligere set rapporter med EGFR-mutationer i prostatacancerpatienter med levermetastaser, og derfor kunne forbindelsen til tumormutationsbyrde og lungekræft, som jo anvender atezolizumab som standardbehandling, være relevant. Men abstraktet belyser ikke tumormutationsbyrden eller EGFR-status i forhold til effekten, så lige nu bringer dette studie flere spørgsmål end svar.”