Forsker: Reflukspatienter bør screenes for kræft

Resultatet af et nordisk registerstudie får nu forsker til at anbefale, at reflukspatienter screenes for kræft i det øvre fordøjelsessystem.

Reflukspatienter som har fået foretaget en negativ gastroskopi, har 55 procent lavere risiko for at udvikle kræft i det øvre fordøjelsessystem sammenlignet med patienter, som ikke er skoperede. Og risikoen for at dø af kræft i det øvre fordøjelsessystem er 61 procent lavere blandt skoperede patienter. Det er konklusionen på et stort nordisk registerstudie, som er udgivet i det anerkendte tidsskrift Gastroenterology.

”Blandt læger er der uenighed om, hvorvidt det kan betale sig at screene reflukspatienter, men studiet viser, at det er en god idé, og at det i hvert fald er noget, man bør overveje,” mener studiets førsteforfatter Dag Holmberg, som er ph.d. og forsker på Karolinska Institutet i Sverige.

Gastroøsofageal reflukssygdom (refluks) er oftest godartet, men lidelsen hænger sammen med en øget risiko for Barretts øsofagus - celleforandringer i den nederste del af spiserøret - og kræft i det øvre fordøjelsessystem.

Op mod 20-30 procent af befolkningen har ugentlige symptomer på refluks, men langt fra alle får en diagnose og behandling. For at stille diagnosen er det i mange tilfælde er nok at have symptomer, som reagerer positivt på behandling med protonpumpehæmmere. Det er ikke nødvendigt med en gastroskopi, men kikkertundersøgelsen kan altså muligvis forebygge kræft.

I registerstudiet har man undersøgt forekomsten af mave- og spiserørskræft blandt reflukspatienter i Danmark, Norge, Sverige og Finland og sammenlignet gastroskoperede reflukspatienter med ikke-skoperede patienter.

Studiet inkluderer alle reflukspatienter, som mellem 1. juli 1979 og 31. december 2018 er blevet diagnosticeret af en specialist. Patienter med en tidligere kræftdiagnose i det øvre fordøjelsessystem og patienter, som i forvejen havde fået foretaget en gastroskopi, er sorteret fra. I alt 1.062.740 reflukspatienter indgår i studiet, og af disse fik 69 procent foretaget en negativ gastroskopi – hvor der hverken er fundet kræft eller forstadier til kræft – mens de resterende 31 procent ikke blev skoperet i undersøgelsesperioden.

”Vi har at gøre med patienter, som er diagnosticeret af en specialist og dermed formentlig har sværere symptomer end de fleste. Der er en betydelig andel af disse patienter, som ikke får foretaget en gastroskopi, og det er tankevækkende, at forekomsten af kræft i det øvre fordøjelsessystem er markant højere i denne gruppe. Det tyder på, at det kan betale sig at gastroskopere patienter, som har været hos en specialist og er i behandling, mens det næppe er holdbart at skopere alle med reflukssymptomer,” mener Dag Holmberg.

Uenighed om fortolkning

Forskerne konkluderer, at en negativ gastroskopi hænger sammen med en stærk og langvarig nedsat risiko for at få og dø af kræft i det øvre fordøjelsessystem, men spørgsmålet er, om den nedsatte risiko primært kan tilskrives den gastroskopiske undersøgelse.

Det mener Peter Bytzer ikke. Han er overlæge på Sjællands Universitetshospital, Køge og professor ved Københavns Universitet.

”Det er et spændende studie, som er udgivet i det fineste tidsskrift inden for mave-tarm-området, men jeg mener ikke, man kan bruge det til at argumentere for en mere udbredt skopering af patienter med refluks,” siger han og uddyber:

”Jeg har svært ved at forestille mig, at det er selve den gastroskopiske undersøgelse, som mindsker risikoen for kræft. Hvis man undersøgte patienterne nærmere, vil det nok vise sig, at der er en grund til, at visse patienter ikke bliver skoperet. Måske opsøger de ikke selv lægen og beder om en gastroskopi. Måske har de en usund livsstil, som hænger sammen med en øget risiko for kræft. Der er formentlig en skjult skævhed, som forklarer forskellen på de to patientgrupper.”

Studiets forfattere argumenter imidlertid for, at gastroskopi, i lighed med koloskopi, kan forebygge kræft via opsporing af forstadier og mindske dødeligheden via tidlig opsporing af tumorer.

”Det er rigtigt, at man med gastroskopier vil finde nogle patienter med forstadier eller kræftsygdom, men det er forsvindende få og ikke nok til at forklare den store forskel. Den skyldes nok nærmere, at der blandt de ikke-skoperede er en overvægt af patienter med usund livsstil og større risiko for kræft.”

I forskningsartiklen nævnes det som et af studiets begrænsninger, at variable som rygning, alkoholindtag og fedme kan påvirke udfaldet, men at man har forsøgt at justere for disse. Derudover skriver forskerne, at det at få foretaget en gastroskopi kan være en markør for en større sundhedsbevidsthed og en sundere livsstil, hvorimod svagere patienter måske fravælger gastroskopien. De mener dog ikke, som Peter Bytzer, at disse andre faktorer kan forklare den markante forskel i udfaldet.

”Det kan selvfølgelig ikke udelukkes, da der er tale om et observationsstudie, men jeg mener ikke, at confounding variable kan forklare den stærke effekt, vi finder i studiet,” siger Dag Holmberg.

”For at undersøge det nærmere lavede vi en analyse, hvor vi sammenlignede risikoen for blodprop i hjertet blandt skoperede og ikke-skoperede patienter. En gastroskopisk undersøgelse påvirker ikke risikoen for blodpropper i hjertet, men risikoen er tæt forbundet med livsstilsfaktorer. Analysen viste, at gruppen af skoperede patienter havde en statistisk signifikant lavere risiko for blodprop i hjertet, men effekten var lav (HR 0,83, red.) og ikke i nærheden af den, vi finder i den primære analyse. Det fortæller os, at der er andre faktorer, som spiller ind, men at de ikke kan forklare de stærke resultater.”

Højere risiko blandt ældre patienter

Når Dag Holmberg således anbefaler at screene visse reflukspatienter for kræft, er det blandt andet fordi forekomsten af kræft i det øvre fordøjelsessystem blandt reflukspatienter er sammenlignelig med forekomsten af tarmkræft i den generelle befolkning.

”Reflukspatienternes risiko for kræft i det øvre fordøjelsessystem er sammenlignelig med den generelle befolknings risiko for tarmkræft, så når vi screener befolkningen for tarmkræft, giver det også mening at screene de hårdest ramte reflukspatienter for kræft i det øvre fordøjelsessystem,” siger han.

Blandt reflukspatienter med en negativ gastroskopi var forekomsten af kræft i det øvre fordøjelsessystem 38 per 100.000 personår, og blandt ikke-skoperede patienter var forekomsten 119 per 100.000 personår. Til sammenligning var den årlige incidensrate for tyk- og endetarmskræft 164 per 100.000 personår i Danmark i årene 2014-2018. Det viser tal fra NORDCAN-databasen.

Studiet viser også, at alder spiller en betydelig rolle. Blandt ikke-skoperede reflukspatienter over 50 var incidensraten nemlig markant højere end blandt ikke-skoperede patienter under 50: 175,3 mod 26,4.

Ifølge studiets forfattere viser studiet, at en gastroskopisk undersøgelse kan være gavnlig for reflukspatienter, men at man indledningsvis kan begrænse en screeningsindsats til kun at omfatte patienter, for hvem risikoen for kræft er størst. For eksempel patienter over 50.

Peter Bytzer mener dog ikke, at resultaterne retfærdiggør en screeningsindsats.

”Der er tale om et observationsstudie, og man skal være meget varsom med at ændre adfærd på baggrund af sådan et. Der skal store, randomiserede studier til, før vi kan ved, om det kan betale sig,” siger han.