Efter mere end 20 år: Potentiel ny standardbehandling til patienter med uHCC

ASCO-GI: Patienter med ikke-resektabel hepatocellulært karcinom (uHCC), som er kandidater til transarteriel embolisering (TACE), opnår en signifikant forbedret progressionsfri overlevelse (PFS), når de får lagt Imfinzi (durvalumab) og Avastin (bevacizumab) oveni behandlingen med TACE.

Data stammer fra fase III-studiet EMERALD-1, som netop er blevet præsenteret ved det amerikanske kræftselskab ASCO’s GI-møde i midten af januar (abstract #LBA432). TACE har været standardterapi til patienter med uHCC i mere end 20 år, men nu tyder det altså på, at retningslinjerne skal revideres. Det er meget lovende data for en patientgruppe, hvor de fleste oplever tilbagefald af deres sygdom inden for det første år efter, at de har modtaget behandling med TACE, siger Per Pfeiffer, professor og overlæge på Onkologisk Afdeling ved Odense Universitetshospital.

”Vi ser, at den mediane progressionsfri overlevelse næsten fordobles, når TACE gives sammen med durvalumab og bevacizumab. Hvis det holder, så er der ingen tvivl om, at den kombination vil blive standard til de patienter, som i dag er kandidater til TACE. Det er super interessant.”

”Vi mangler stadig at se samlede overlevelsesdata. Dem skal vi selvfølgelig se, førend vi endeligt kan konkludere noget om behandlingens potentiale."

TACE er transarteriel kemoembolisering. TACE administreres lokalt i leveren, og behandlingen virker ved at reducere blodforsyningen til tumor. TACE administreres hos patienter, hvis sygdom er lokal, men for avanceret til at kunne fjernes ved kirurgi eller brænding.

Potentiel kurativ strategi

EMERALD-1 er et dobbeltblindet, globalt fase III-studie, der har inkluderet 616 patienter med uHCC, som alle var kandidater til TACE. Patienterne havde Child-Pugh A-B7 leverfunktion, ECOG-status på 0-1 og ingen tegn på sygdomsspredning på randomiseringstidspunktet. 25,8 procent af patienterne i studiet havde BCLC stadie A-sygdom, 57,3 procent havde stadie B-sygdom og 16,1 procent havde stadie C-sygdom. Patienterne blev randomiseret 1:1:1 til enten TACE plus durvalumab (D) og bevacizumab (B) (n=204), TACE plus durvalumab (n=207) eller til TACE (n=205). Patienterne fik D (1500 mg) eller placebo (Q4W) plus TACE. Efter at have modtaget sidste behandling med TACE, fik de D (1120 mg) eller placebo plus B (15 mg/kg) eller placebo (Q3W).

Det primære endepunkt var PFS for TACE+D+B versus TACE alene, mens sekundære endepunkter inkluderede PFS for TACE+D versus TACE alene, samlet overlevelse (OS), objektiv responsrate (ORR), tid til progression (TTP) og sikkerhed.

Den endelige analyse af PFS-data viser, at studiet mødte sit primære endepunkt. PFS blev signifikant forbedret for TACE+D+B versus TACE alene (mPFS 15,0 måneder versus 8,2 måneder; HR=0,77; 95% CI 0,61-0,98; p=0,032). Data var konsistente på tværs af de fleste prædefinerede subgrupper. ORR var 43,6 procent, 41,0 procent og 29,6 procent for henholdsvis TACE+D+B, TACE+D og TACE, mens mTTP var 22,0 måneder, 11,5 måneder og 10,0 måneder for TACE+D+B, TACE+D og TACE.

”Det bliver rigtig interessant at se, om behandlingen med TACE plus durvalumab og bevacizumab for nogle patienter er så effektiv, at tumoren skrumper så meget ind, at patienterne efterfølgende kan opereres. For så har vi pludselig at gøre med en kurativt intenderet strategi,” siger Per Pfeiffer.

Effektiv kombination

Studiets sekundære PFS-endepunkt for TACE+D versus TACE var ikke statistisk signifikant (mPFS 10,0 måneder versus 8,2 måneder; HR=0,94; 95% CI 0,75-1,19; p=0,638).

”Det illustrerer, at vi er nødt til at give bevacizumab oveni, førend vi for alvor kan se en effekt af at lægge immunterapi oveni TACE. Det er ikke så mærkeligt, da bevacizumab er et stof, der hæmmer blodkarvæksten, og dermed booster effekten af TACE,” siger Per Pfeiffer.

”Vi har tidligere set studier, hvor man har forsøgt at optimere effekten af TACE ved at tillægge TKI-hæmmeren sorafenib til behandlingen, men det har ikke vist sig at være effektivt. Men i EMERALD-1 har man efter alt at dømme fundet en kombination, der er virkelig effektiv. Det bliver spændende at følge.”

Det oplyses i abstractet, at der ikke blev identificeret nye sikkerhedssignaler i studiet. 154 patienter i TACE+D+B-armen, 232 patienter i TACE+D-armen og 200 patienter i TACE-armen var inkluderet i sikkerhedsanalysen. 32,5 procent af patienterne i TACE+D+B-armen, 15,1 procent i TACE+D-armen og 13,5 procent i TACE-armen havde maksimum grad 3 eller 4 behandlingsrelaterede bivirkninger (TRAEs). Henholdsvis 8,4 procent, 4,3 procent og 3,5 procent afbrød behandlingen grundet TRAEs og henholdsvis nul procent, 1,3 procent og 2,0 procent døde grundet TRAEs.    

Studiet pågår fortsat med det formål at analysere OS.