Nye retningslinjer afspejler kvantespring inden for behandling af leverkræft

Der er væsentlige ændringer i den seneste udgave af de europæiske retningslinjer for behandling af hepatocellulært karcinom (HCC). Immunterapi er nu den vigtigste førstelinjebehandling ved avanceret og dissemineret HCC. Stråleterapi er nu anbefalet som et kurativt alternativ til kirurgi og ablationsbehandling.

De nye europæiske retningslinjer for diagnostik, behandling og follow-up ved HCC afløser den tidligere version, som stammer helt tilbage fra 2018. På de syv år er der sket markante fremskridt i behandlingen af HCC, hvilket naturligt afspejles i retningslinjerne

Afdelingslæge Marianne Feen Rønjom fra Afdeling for Kræftbehandling ved Herlev-Gentofte Hospital glæder sig over, at retningslinjerne fra Dansk Lever-Galdevejscancer Gruppe (DLGCG) fra 2024 ligger tæt op ad de nye ESMO-guidelines.

Immunterapiens indtog

Hun påpeger, at den helt store forskel fra tidligere er, at immunterapi er rykket ind i behandlingen af avanceret HCC. I de nye europæiske retningslinjer er der anbefalet hele seks mulige førstelinjebehandlinger til patienter med BCLC-stadie B-C-sygdom, som kandiderer til immunterapi.

”Indførelsen af immunterapien har ændret behandlingen af HCC-patienter væsentligt, og vi kan nu tilbyde behandlinger til patienter med avanceret og dissimineret sygdom, hvor vi ser rigtig god respons og langtidsoverlevelse,” siger Marianne Feen Rønjom.

I Danmark har man adgang til to af de anbefalede immunterapier ved avanceret sygdom: atezolizumab i kombination med bevacizumab, som blev anbefalet af Medicinrådet i 2021, samt durvalumab i kombination med tremelimumab, som blev anbefalet så sent som i december 2024.

Tilføjelsen af durvalumab-tremelimumab til de danske onkologers behandlingsarsenal glæder Marianne Feen Rønjom.

”Vi har en del patienter, som har forhøjet blødningsrisiko, og som vi derfor ikke kan give bevacizumab, fordi det er forbundet med blødningsrisiko. Derfor er det meget glædeligt, at vi nu har fået en god behandling til de patienter,” siger Marianne Feen Rønjom.

Ubesvarede spørgsmål

Hun påpeger, at der er patienter med avanceret sygdom, som opnår komplet respons på immunterapi. Et af de store ubesvarede spørgsmål er nu, om effekten varer ved. Et andet spørgsmål er, hvad man skal gøre med patienter, der opnår god, men ikke komplet respons på immunterapi.

”Vi diskuterer allerede nu, om disse patienter kan tilbydes lokalbehandling, og patienterne bliver tilbudt dette når det vurderes muligt og relevant. Jeg håber, at vi i fremtiden får mere evidens for, om det er muligt at give kurative lokalbehandlinger såsom stråleterapi eller kirurgi under og efter systemiske behandlinger,” siger Marianne Feen Rønjom.

”Inden for onkologien er der generelt stigende evidens for stråleterapi og anden lokal ablativ behandling som behandling af oligometastatisk eller oligoprogressiv sygdom. Det er en spændende trend, og det bliver interessant at se, hvad det kan føre til inden for behandling af HCC.”

Kurativ stråleterapi

Marianne Feen Rønjom hæfter sig også ved, at stråleterapi fylder mere i de nye europæiske retningslinjer.

”Tidligere var stråleterapi noget, man kunne overveje. Nu er det anbefalet som et reelt alternativ til kirurgi og lokalbehandling såsom radiofrekvensablation. Det er også noget, vi har haft fokus på i Danmark. Vi har inden for de sidste tre til fire år givet strålebehandling til flere patienter og har rigtig god erfaring med det, når vi udvælger de rigtige patienter,” siger hun.

”Det er også noget, kirurgerne har fået øjnene op for – at vi kan supplere hinanden, og at strålebehandling er et godt alternativ, når det ikke er muligt at komme til med kirurgisk behandling, eller når der sker tilbagefald på kirurgisk behandling.” 

Flere kan behandles

Konkret anbefales stereotaktisk strålebehandling (SBRT), partikelterapi og billedguidet HDR brachyterapi nu som alternative behandlingsmuligheder til patienter med tidlig HCC (BCLC-stadie A), som ikke er kandidater til kirurgi eller ablation. Ifølge retningslinjerne er strålebehandlingerne forbundet med favorable bivirkningsprofiler og tumorkontrolrater på >80 procent efter to til fem år for tumorer, som er ≤12 centimeter i diameter.

Al behandling af HCC, herunder strålebehandling, er dog for nuværende begrænset til patienter med en leverfunktion svarende til Child-Pugh score 7 eller lavere, men i et dansk forsøg med partikelterapi forsøger man at udvide gruppen af patienter, der kan få strålebehandling. Det nationale forsøg udgår fra Dansk Center for Partikelterapi i Aarhus og inkluderer patienter med større knuder, end man normalt behandler med stråleterapi, samt personer med en dårligere leverfunktion (op til Child-Pugh score 8).

”Vi ser meget frem til at se resultaterne af det forsøg. Hvis det bliver en succes, får vi et godt behandlingstilbud til en gruppe patienter, som vi endnu ikke har en godkendt behandling til,” siger Marianne Feen Rønjom.

Lokal- og systemisk behandling

Inden for behandling af tidlig og intermediær HCC har man i de senere år forsøgt at kombinere lokalbehandling (kemoembolisering, TACE) med systemisk behandling i en række studier. Det er der kommet lovende resultater ud af, men endnu intet definitivt, hvilket også afspejles i de nye europæiske retningslinjer.

Kombinationen af TACE og tyrosinkinasehæmmer er således ikke anbefalet. Derimod kan kombinationen af TACE og durvalumab-bevacizumab eller TACE og pembrolizumab-lenvatinib overvejes til patienter med intermediær sygdom (BCLC B). Der er dog endnu ikke lang nok opfølgning til at kunne påvise en overlevelsesfordel ved disse kombinationer, og de er hverken godkendt af EMA eller FDA.

”Nogle af disse kombinationer har vist forlænget progressionsfri overlevelse, men de er forbundet med betydelig øget toksicitet, og vi har endnu ingen overlevelsesdata. Derfor er det meget passende, at de nye retningslinjer understreger, at man skal have den øgede toksicitet og manglende overlevelsesdata in mente, hvis man overvejer behandlingerne,” siger Marianne Feen Rønjom.