”Det er godt nyt. Med den nye anbefaling kan vi højere grad tilrettelægge en effektiv behandling til den enkelte patient som mulig. Helt konkret betyder det, at vi kan tilbyde de af vores patienter, som er i højest risiko for blødninger, en anden men ligeså effektiv behandlingsmulighed,” siger Britta Weber.
Dobbelt immunterapi er ny førstelinjemulighed mod fremskreden leverkræft
Medicinrådet anbefaler ny kombinationsbehandling med checkpoint-hæmmerne Imfinzi (durvalumab) og Imjudo (tremelimumab) i første linje ved fremskreden leverkræft (HCC). Det er godt nyt for HCC-patienterne, da en mindre andel får alvorlige bivirkninger ved nuværende standard, siger Britta Weber, formand for Medicinrådets fagudvalg for leverkræft.
I øjeblikket er standardbehandlingen i førstelinje ved fremskreden eller ikke-operabel leverkræft en kombination af checkpoint-hæmmeren atezolizumab (Tecentriq) og antistoffet bevacizumab. Kombinationen kan dog i få tilfælde være dødelig, da den kan give alvorlig gastrointestinale blødninger. Derfor er det særligt interessant med en ny mulig standardbehandling, som ikke har samme risikoprofil, siger Britta Weber, overlæge på Dansk Center for Partikel Terapi. Hun er formand for Medicinrådets leverkræft-fagudvalg, der har gennemgået evidensen bag anbefalingen.
”Det er godt nyt. Med den nye anbefaling kan vi højere grad tilrettelægge en effektiv behandling til den enkelte patient som mulig. Helt konkret betyder det, at vi kan tilbyde de af vores patienter, som er i højest risiko for blødninger, en anden men ligeså effektiv behandlingsmulighed,” siger hun.
Vi skal undgå blødninger
Patienter med skrumpelever har en øget risiko for gastrointestinal blødning, og denne risiko øges yderligere ved tillæg af bevacizumab – også selvom man forsøger at forebygge dette ved en kikkertundersøgelse forud for behandling med bevacizumab.
”De patienter, der vurderes at være i størst risiko for blødning, modtager derfor ikke atezolizumab i kombination med bevacizumab. Derfor hilser vi den nye førstelinjebehandling velkommen,” siger Britta Weber.
Det er uvist, hvor mange af patienterne, som er i højrisiko for gastrointestinale blødninger, som faktisk får blødninger, men Britta Weber giver en forsigtig vurdering på omtrent fem procent.
”Vi skal først til at opgøre tallet nu her, men det er ikke så stor en andel, da vi forsøger at undgå bevacizumab i denne gruppe,” siger hun.
Medicinrådet vurderer at cirka 85 danske HCC-patienter er kandidater til systemisk behandling og ud af dem vil cirka 70 være kandidater til dobbelt immunterapi med durvalumab og tremelimumab.
Førstevalget er uafklaret
For nu vil danske klinikere fortsat anvende atezolizumab plus bevacizumab med mindre der er tale om en patient med høj risiko for blødning. Det er dog uklart, om det fortsat vil forblive sådan. Eller om dobbelt-immunterapi vil være at foretrække, når man får mere viden fra den kliniske hverdag.
”Vi er selvfølgelig glade for at have fået muligheden for at kunne tilbyde et godt alternativ til de patienter, som vi vurderer har en høj blødningsrisiko. Men vi må først danne os vores egne erfaringer med dobbelt immunterapi, før vi kan tage stilling til, hvilken af de to, der vil være at foretrække. Den danske population af HCC-patienter er mere syge og har mere komorbiditet end den ret selekterede population, der indgik i Himalaya-studiet, der lå til grund for den nye anbefaling,” siger Britta Weber.
Populationerne i HIMALAYA-studiet samt i IMBrave150-studiet, der lå til grund for atezolizumab plus bevacizumab-anbefalingen, afviger også fra den danske HCC-population på andre punkter end komorbiditet. HCC i Danmark opstår i højere grad hos patienter med alkoholrelateret levercirrose, hvorimod HCC i studiepopulationerne overvejende var relateret til viral hepatitis (59 procent og 70 procent i henholdsvis HIMALAYA og IMbrave150), skriver Medicinrådet.
”Denne forskel skyldes sandsynligvis andelen af patienter fra Asien i studierne (cirka 40 procent), for hvem ætiologien for HCC adskiller sig fra en vestlig patientpopulation. Ansøger har ikke kunne oplyse om andelen af patienter med cirrose i de to studier. Andelen af mænd i studierne er lidt større, end der ses i Danmark,” skriver rådet.