Onkolog: Vi kan ikke etisk forsvare at behandle under niveau
Etikken kommer i klemme, når danske patienter ikke bliver tilbudt behandling, der flugter med evidens og internationale retningslinjer, mener nyrekræft-onkolog Niels Fristrup. Det er medlem af Etisk Råd, Leif Vestergaard, uenig i, der dog peger på, at det kræver en udtømmende forklaring fra Medicinrådet.
I Danmark er vi tilbageholdende med at godkende nye, dyre lægemidler. Mens internationale retningslinjer og undersøgelser af behandlingseffekt peger i én retning, er der flere eksempler på, at Medicinrådet herhjemme går en anden vej, fordi det vurderes, at effekten af behandlingen ikke opvejer prisen.
Men det kan vi som samfund ikke tillade os, siger Niels Fristrup, der er nyrekræftonkolog på Kræftafdelingen på Aarhus Universitetshospital. Han mener det er på tide, at vi som samfund gør op med os selv, hvad ambitionsniveauet for Danmark skal være:
”Vi har mange gange hørt politikerne tale om et sundhedssystem i verdensklasse, og det lyder da også godt, men hvad indbefatter den floskel egentlig? Betyder det, at de vil behandle på internationalt niveau? Så er det – i hvert fald indenfor mit område – allerede passé,” siger han og henviser til behandling af metastatisk nyrekræft.
De seneste år er andelen af godkendte lægemidler, som Medicinrådet har givet fuld adgang til, faldet markant, mens stadig flere bliver afvist. En opgørelse fra den europæiske brancheorganisation for lægemiddelproducenter EFPIA viser, at 58 procent af lægemidler fik fuld adgang i perioden 2016 til 2019, mens antallet var 29 procent i 2019 til 2022.
Danmark som outsider
Det er især den øgede andel af lægemidler med begrænset adgang, der får Danmark til at sakke bagud i forhold til vores europæiske naboer. Selvom vi ligger på en femteplads, når det kommer til den generelle tilgængelighed af nye lægemidler, er Danmark på en delt 13. plads, hvis man kun kigger på andelen af lægemidler med fuld adgang - bag lande som Tyskland, Norge og Sverige.
Niels Fristrup er uforstående over for, at patienter i lande, vi normalt sammenligner os med, har bedre tilgang til nyere og mere effektive behandlinger, end vi har hjemme. Særligt fordi landene har samme levestandarder og samme velfærdsmodeller.
“Det fremstår absurd, at vi på den ene side får at vide, at vi i Danmark har flere penge end nogensinde før, og på den anden side vil vi ikke ofre, hvad det koster at give alle patienter en behandling på internationalt niveau,” siger han og fortsætter:
“Hvis alle lande omkring os kan få det regnskab til at gå, hvorfor kan vi så ikke? Jeg ser os som en outsider, der divergerer fra, hvad de andre lande gør, og om en årrække tror jeg, vi vil kigge tilbage og spørge: Hvad havde vi gang i?”
Ifølge Niels Fristrup er det ikke kun uetisk, men også frustrerende som læge at vide, at der findes bedre behandlinger, som ikke kan tilbydes kræftsyge patienter. På hans område er frustrationen størst ved førstelinjebehandlingen, hvor han estimerer, at op mod 40 procent af patienterne ikke kan gives den behandling, som anbefales internationalt.
Afslag kræver udtømmende forklaring
Leif Vestergaard Pedersen, læge og medlem af Etisk Råd, har selv tidligere siddet i Medicinrådet indstillet af Danske Patienter. Han mener godt, der kan være situationer, hvor det etisk kan forsvares at sige nej til den bedst mulige behandling.
”I sådan et tilfælde er der truffet en klar politisk afgørelse om, at vi er indstillet på at sige nej til en behandling, fordi vi ikke mener, den merværdi, vi får, modsvarer merudgiften – at danskere ikke nødvendigvis får den bedste behandling, fordi det vil være for kostbart for resten af sundhedsvæsenet. Det synes jeg godt, at man som samfund kan forsvare etisk, hvis man ser på det ud fra en streng teoretisk betragtning,” siger han.
Der kan dog være situationer, hvor den etiske problemstilling om, hvorvidt den bedst mulige behandling er pengene værd, kommer så meget i spil, at Medicinrådet har et særligt stort ansvar for at begrunde deres eventuelle afslag af nye behandlinger, mener Leif Vestergaard Pedersen.
”Vi er ikke forpligtet til at gøre det samme som Norge og Sverige, men Medicinrådet har et særligt ansvar i forhold til at svare på, hvorfor vi siger nej i Danmark, mens de siger ja i lande, hvor de bruger lige så mange penge på sundhed som os. De svigter lidt, når de ikke kommer med en mere udtømmende betragtning end bare at sige, at det er for dyrt i forhold til effekten,” siger han.
Ingen sand måde at gøre det på
Medicinrådet bevæger sig ifølge Leif Vestergaard Pedersen på en etisk knivsæg, når de skal opgøre, om et ekstra leveår er omkostningerne værd.
”Når man følger, hvad der sker i Medicinrådet for tiden, kan man godt få den opfattelse, at man – i hvert fald uofficielt – opererer med en tærskelværdi for, hvor meget man maksimalt vil betale per kvalitetsjusteret leveår. Og det er dér, det efter min mening strider imod nogle etiske principper, for det er der hverken politisk eller folkelig opbakning til,” siger han og fortsætter:
“Her er Medicinrådet på en meget vanskelig opgave, for der findes ikke nogen formel for det her. Den eneste formel er i virkeligheden det mandat, man får af befolkningen, og der skal Medicinrådet forvalte den opgave med omtanke og omhu velvidende, at der ikke findes en sand måde at gøre det på.”
Niels Fristrup er ikke selv i tvivl om, at vi i Danmark sidder for tungt på pengepungen, når det kommer til godkendelse af nye behandlinger. Men så længe, det politisk er vedtaget, at det skal være på den måde, mener han, at vi til gengæld bør være mere ærlige overfor borgerne.
”Er vi som sundhedssystem forpligtet til at behandle på internationalt niveau? Har vi forpligtet os til det over for borgerne? Hvis ikke, så synes jeg, man bør oplyse borgerne om, at de ikke kan forvente at blive behandlet på internationalt niveau,” siger han.
