Professor: Gør kræftscreening til et informeret valg fremfor en opfordring

Deltagelse i et kræftscreeningsprogram kommer med risiko for skade, og som med anden medicinsk behandling bør høj deltagelse ikke være et succesmål i sig selv, siger professor Karsten Juhl Jørgensen. I stedet skal screening gøres til et informeret valg for en begrænset gruppe af borgere.

”Breast cancer screening is a personal choice.”   

Sådan skriver den canadiske task force for forebyggende sundhedstiltag (Canadian Task Force on Preventive Health Care) i starten af et nyt udkast til landets brystkræftscreeningsprogram.

I udkastet anbefaler myndigheden, at en begrænset gruppe af kvinder baseret på alder kan vælge at få en mammografi hvert andet eller tredje år efter en grundig samtale med en lægefaglig kliniker om fordele og ulemper ved screeningen.

Det er en ny og anderledes tilgang, vi bør lade os inspirere af i Danmark, siger Karsten Juhl Jørgensen, professor på Syddansk Universitet og forskningsinstituttet Cochrane Denmark. Han er en del af Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe, som lige nu reviderer det danske brystkræftscreeningsprogram.

”Vi skal væk fra, at man fortæller folk, hvad de bør gøre, og vi skal tilpasse os den udvikling, der finder sted i sundhedsvæsenet generelt (hvor patientens eget valg er kommet mere i fokus end tidligere, red.). Kræftscreening er et personligt valg, og vi skal være langt bedre til at gøre det klart for kvinderne, at der er en reel afvejning af mulige gavnlige effekter og skadelige virkninger. Det er ikke sådan, at det nødvendigvis er bedre at blive screenet end ikke at blive det,” siger Karsten Juhl Jørgensen.

Misforstået succeskriterium

Screening kan føre til fund af langsomt voksende kræfttumorer, som ikke ville have voldt personen problemer. Hvorimod en kræftdiagnose og tilhørende operation, stråle- og kemoterapi og eventuel hormonbehandling kan give væsentlige gener resten af livet og i værste fald forkorte levetiden. Screeningen kan altså have alvorlige konsekvenser, og er derfor ikke et valg man skal tilskynde, siger Karsten Juhl Jørgensen.

”Det er sådan nu, at man i Danmark måler på deltagelsesprocenter for screeningsprogrammer som et succeskriterium, og der som eksempel er bestilt tid til screening på forhånd, når man inviteres, men det er altså helt forfejlet. Succeskriteriet må i stedet være, at folk træffer et valg, der er i overensstemmelse med deres ønsker og præferencer. Det er simpelthen ikke godt nok, at vi stiller raske borgere ringere med hensyn til informeret valg end syge patienter, som ønsker behandling.”

Målgruppens egne præferencer

Udover at den enkelte skal informeres om fordele og ulemper ved brystkræftscreening har den canadiske arbejdsgruppe bag revurderingen af screeningsprogrammet spurgt kvinder i alderen 40 til 79 år, hvilken gavn/skade-balance de ønsker sig fra brystkræftscreening.

”Før den canadiske task force har lavet sit udkast til en ny screeningsretningslinje, har arbejdsgruppen spurgt kvinder i målgruppen, hvad de synes er den mindste relevante gavnlige effekt for dem, og hvad der er den største acceptable skadevirkning i forhold til overdiagnostik. Og så har arbejdsgruppen undersøgt evidensen for, at programmet leverer de her minimumskrav. Det er en ny tilgang, som, jeg synes, er inspirerende, og som er et nyt element i den GRADE-metode, som Sundhedsstyrelsen allerede bruger,” siger Karsten Juhl Jørgensen og fortsætter:

”Det betyder selvfølgelig ikke, at de grænser, de adspurgte kvinder sætter, er rigtige for alle. Men det gør, at man på forhånd har nogle værdier for, hvad målgruppen egentlig vil acceptere som et relevant screeningprogram, og hvad programmet skal levere, for, at kvinderne generelt synes, screeningen er indsatsen værd. Det synes jeg er en rigtig fin tilgang, så man ikke ender et sted, hvor man som myndighed har anbefalet noget, der måske ikke er prisen værd.”

Større skade end gavn for 40-årige

I april i år anbefalede den amerikanske pendant U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), at kvinder i 40’erne bør blive screenet for brystkræft. Sådan lyder anbefalingen også i Sverige og i Italien. Men den samlede evidens peger i stedet mod større skade end gavn ved mammografi-screening for denne aldersgruppe, konstaterer canadierne. Og den konklusion er Karsten Juhl Jørgensen enig med dem i.

”Canadierne bruger Cochrane-metoder til at sammenfatte de forskellige studier, og de finder frem til, at de ikke kan anbefale, at kvinder i 40'erne systematisk screenes. Det anbefaler vi heller ikke i Danmark. Skadevirkningen er for stor i forhold til gavnen, og den gavnlige effekt er for usikker,” siger han.

”Jeg kan sagtens forstå, hvorfor man som brystkræftpatient i 40’erne kunne ønske sig, at kræften var blevet opdaget tidligere. De vil jo selvfølgelig også gerne maksimere deres overlevelseschancer og mindske omfanget af deres behandling. Problemet er bare, at det her mantra, som vi har hørt i mange år, om, at man får bedre prognose ved at diagnosticere kræften tidligere, er en grov forenkling. Det er derfor, vi ikke screener for al kræft.”

Et nyt studie i Science viser, at brystkræft som regel ikke bliver mere aggressiv med tiden, men at aggressiviteten i høj grad afhænger af generne og er bestemt fra et meget tidligt tidspunkt.

”Der er en ny forståelse af kræftbiologi, som nuancerer budskabet om, at jo tidligere diagnosticering, desto bedre. Synspunktet ’tidlig diagnose er godt’ baserer sig på en opfattelse af, at cancertumorer bliver mere og mere farlige med tiden, som de går gennem de forskellige stadier. Det er sandt nogle gange, men i rigtig mange tilfælde er det bare ikke sandt. Aggressiviteten er i højere grad bestemt af de gener, vi arver fra vores forældre og dermed bestemt på forhånd. Det kan man ikke ændre på ved at diagnosticere tidligere,” siger Karsten Juhl Jørgensen.

Han uddyber, at grunden til, at brystkræft opdaget i sene stadier ofte har værre prognose, ser ud til at skyldes, at nogle tumorer genetisk er forudbestemt til hurtig vækst og spredning. Det er denne genetiske prædisposition til aggressivitet, som gør, at de opdages sent, da der simpelthen er mindre tid at opdage dem i.

Overlevelsen har rykket sig

For Karsten Juhl Jørgensen er det også vigtigt at pointere, at brystkræft-overlevelsen har rykket sig væsentligt de seneste 30 år, og det har gjort screeningen mindre relevant.

”Fordi kræftbehandlingen fra operation og stråleterapi til moderne medicinsk behandling er blevet langt bedre de seneste år, er der selvfølgelig også langt færre, der vil få gavn af screeningen i dag, end der var for 30 år siden. Faktisk er risikoen for at dø af brystkræft halveret for de yngre kvinder og reduceret betydeligt også for de ældre aldersgrupper. Det er en kæmpe succes, og vi skal rose dem, som behandler brystkræft, og som forsker i behandling af brystkræft. Det har bare intet med screening at gøre, for de yngre aldersgrupper med de største fald i brystkræftdødelighed er aldrig blevet screenet. Så selvom screening måske havde en væsentlig effekt på overlevelsen dengang, så er det ikke sikkert, at den har det i dag. Det er faktisk usandsynligt, fordi vi er blevet så meget bedre til at behandle brystkræft, og folk er blevet bedre til at henvende sig med symptomer. Der er simpelthen færre, der kan have glæde af screeningen,” siger han og fortsætter:

”Et andet eksempel er screening for livmorhalskræft, hvor der tale om et virkelig succesfuldt screeningsprogram til at starte med, hvor man fjernede forstadier til kræft, som så blev forhindret i at udvikle sig. Men nu hvor mange får HPV-vaccinen, så er det måske ikke længere relevant for dem,” siger Karsten Juhl Jørgensen.

Med den hastige udvikling i forekomst, behandling og evidens, så ændrer rationalet for de enkelte kræftscreeningsprogrammer sig også. Og det skal vi være opmærksomme på, siger han.

”Relevansen af et screeningsprogram ændrer sig hele tiden. Så vi bliver nødt til jævnligt at se på, om der er sket væsentlige ændringer i kræftforekomst, behandling eller evidensgrundlaget for skadevirkninger, som gør, at vi må tage screeningsprogrammerne op til overvejelse med nogle års mellemrum.”