Adjuverende Tagrisso er ny standard mod højrisiko EGFR-muteret lungekræft

Efter imponerende resultater præsenteret på den amerikanske kræftkongres, ASCO i 2023, har Medicinrådet nu revurderet og anbefalet Tagrisso (osimertinib) som adjuverende behandling af EGFR-muteret højrisiko ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) i stadium IIIA.

Ved sidste års ASCO og ovenpå resultater fra fase III-studiet ADAURA meldte Azza Khalil, overlæge på Kræftafdelingen ved Aarhus Universitetshospital, at tyrosinkinase-hæmmeren (TKI) osimertinib burde blive ny adjuverende standardbehandling mod EGFR-muteret NSCLC.    

”Det er fantastisk, at vi nu endelig ser effekt af targeteret adjuverende behandling i tidlige stadier, og at overlevelsesgevinsten går på tværs af stadier – selvom den er størst i stadium III,” sagde Azza Khalil, overlæge på Kræftafdelingen ved Aarhus Universitetshospital, som overværede præsentationen i Chicago i juni 2023.   

Hun udtalte samtidig, at behandlingen burde blive standard adjuverende behandling på grund af den overbevisende effekt. I dag får patienterne adjuverende platinbaseret kemoterapi, og det giver normalt en overlevelsesgevinst på fem til seks procent over fem år. Den gevinst fordobles med osimertinib, sagde hun.  

Derfor er hun også glad for, at Medicinrådet nu har delvist omgjort sin afgørelse fra 2022, hvor de afviste behandlingen i en adjuverende setting.    

”Det er rigtig godt nyt, at Medicinrådet nu har anbefalet osimertinib. Jeg vil dog gerne afklare med mine kollegaer i DMCG, hvordan vi skal implementere behandlingen. Lige nu har vi set resultaterne af tre års behandling med osimertinib, men hvorfor ikke fortsætte behandlingen i fem år? I studiet ser man, at overlevelsen falder ret markant efter tre år. Så måske man skulle fortsætte behandlingen. Det spørgsmål er stadig uafklaret,” siger Azza Khalil.   

Halveret risiko for tilbagefald 

I analysen af den samlede overlevelse i ADAURA indgik patienter med stadium Ib-IIIA sygdom. Resultaterne viste, at 88 procent af patienterne i osimertinib-gruppen stadig var i live 5 år efter operation. I placebogruppen var kun 78 procent af patienterne fortsat i live efter 5 år. Samlet var risikoen for død reduceret med 51 procent med osimertinib sammenlignet med placebo (HR 0,49; 95% CI 0,34-0,70).  

Medicinrådets anbefaling gælder dog kun for en del af ADAURA-populationen, nemlig patienter med stadium IIIA NSCLC. Her er der nemlig størst dokumenteret effekt på risiko for død (HR=0,37; 95% CI 0,20-0,64).   

”Det er helt klart patienter i høj risiko for tilbagefald, som har størst effekt af osimertinib. Så det giver god mening, at de vælger at anbefale til dem. Studiet (ADAURA, red.) har usikkerheder i forhold til efterfølgende behandling (hvis patienten får tilbagefald, red.), da kun 42 procent af patienterne i standardarmen behandlet med kemoterapi fik osmertinib, mens 58 procent fik en  anden mindre effektiv TKI efterfølgende,” siger Azza Khalil.

Medicinrådet: Stor usikkerhed 

Medicinrådet begrunder deres ikke-anbefaling af osimertinib til patienter med sygdom i stadium Ib-II med, at de ikke mener, at det er tilstrækkeligt dokumenteret, at adjuverende osimertinib forlænger overlevelsen hos patienter med stadium IB-II sygdom sammenlignet med nuværende praksis. Det kan være, at adjuverende osimertinib alene udskyder tiden til tilbagefald fremfor at forhindre tilbagefald, skriver rådet i deres afgørelse.    

”Dette er især væsentligt, da patienter, der får tilbagefald, behandles med osimertinib i dansk klinisk praksis, og det er usikkert, hvordan brug af adjuverende osimertinib vil påvirke denne efterfølgende behandling.”   

Medicinrådet vurderer derfor, at der er en risiko for overbehandling med adjuverende osimertinib hos patienter med stadium IB-II sygdom, samtidig med at patienterne udsættes for alvorlige bivirkninger.     

”I betragtning af usikkerheden om den forventede effekt af behandlingen, vurderer Medicinrådet, at der ikke er et rimeligt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris på adjuverende osimertinib hos patienter med stadium IB-II sygdom.”   

Gevinst på tværs af subgrupper   

ADAURA blev gennemført i 26 forskellige lande. I alt blev 682 patienter randomiseret 1:1 til 80 mg daglig osimertinib (n = 339) eller placebo (n = 343) i tre år eller indtil tilbagefald eller uacceptable bivirkninger. Tidligere resultater af ADAURA har vist, at osimertinib mindsker risikoen for tilbagefald markant sammenliget med placebo med en hazard ratio på 0,20 (99,12% CI 0,14-0,30).     Det var disse resultater, Medicinrådet tog stilling til, da det i 2022 afviste behandlingen.     

De nye resultater viser, at overlevelsesfordelen med osimertinib gik på tværs af stadier, men patienter med stadie IIIA havde størst effekt (HR 0,37; 95% CI 0,20-0,64).     

Der var også en overlevelsesfordel på tværs af mutationssubgrupper, men gevinsten var størst hos patienter med EGFR exon 19-deletion (HR 0,35; 95% CI 0,20-0,59) sammenlignet med patienter med exon 21 (L858R)-mutationer (HR 0,68; 95% CI 0,40-1,14).     

Der opstod grad ≥3-bivirkninger hos 23 procent i osimertinib-gruppen og 14 procent i placebogruppen. Bivirkninger førte til behandlingsstop hos 13 procent (n = 43) i osimertinib-gruppen og 3 procent (n = 9) i placebogruppen.