Highlights fra ASCO-GU: Flere praksisændrende resultater indenfor blære-, prostata- og nyrekræft

Selv om ASCO-GU er en mindre kongres internationalt set, så blev der alligevel fremlagt vigtige resultater på 2022-mødet, der peger mod nye standarder indenfor behandlingen af prostata-, blære- og nyrekræft.

Flere kilder, som Onkologisk Tidsskrift har været i kontakt med, forventede, at de væsentlige præsentationer og resultater blev gemt til hovedkongressen i juni, ASCO 2022, og at der derfor ikke var det store at komme efter på ASCO-GU i midten af februar. Men det viste sig ikke at være helt rigtigt. 

{slider title="1. Agressiv behandling fra start øger patientens chance" open="false"}

1. Aggressiv behandling fra start øger patientens chance

Den helt store nyhed på kongressen var resultaterne fra fase III-studiet ARASENS (abstrakt 13#), der viste, at en triple-kombination af Nubeqa (darolutamid), androgen deprivationsterapi (ADT) og kemoterapi øger overlevelsen markant hos patienter med nydiagnosticeret, metastatisk og kastrationsfølsom prostatakræft sammenlignet med placebo og den nuværende standardbehandling, som består af ADT og kemoterapi alene.

Faktisk reducerede behandlingen risikoen for død med hele 32,5 procent (HR 0,675, 95 procent CI 0,568-0,801; P<0,0001). 

Samtidig cementerede resultatet, at der er et paradigmeskifte på vej i behandlingen af nydiagnosticeret, metastatisk, kastrationsfølsom prostatakræft.

Det nye paradigme lyder kort summeret:

Det er en ekstra overlevelsesgevinst at hente, når sygdommen i dette stadium behandles aggressivt og med al skyts fra start, uanset om det er darolutamid eller abirateron. Muligvis vil enzalutamid og apalutamid, der findes i samme lægemiddelklasse, kunne give lignende effekt.

Det har flere studier indikeret tidligere, men nu er det klart, at en triple-kombination står til at være morgendagens behandling hos denne patientgruppe, vurderede Andreas Røder overfor Onkologisk Tidsskrift, efter at have læst abstraktet. Han er overlæge på og leder af Copenhagen Prostate Cancer Center. 

”Alle patienter med metastatisk prostatakræft, der vurderes at tåle kemoterapi og supplerende hormonbehandling, bør tilbydes behandlingen. Nu,” sagde Andreas Røder, der også er professor i urologi ved Københavns Universitet. 

Han fortsatte:  

”Da alle præparaterne er godkendt i behandlingen af metastatisk prostatakræft, så forventer jeg, at Medicinrådet selv vil tage sagen op hurtigst muligt. Abirateron acetat og docetaxel er sågar begge godkendt til indikationen nydiagnosticeret metastatisk prostatakræft, så jeg kan ikke se, at der er noget, som forhindrer, at vi ibrugtager behandlingen med det samme.” 

{slider title="2. PARP-hæmmere mod kastrationsresistent prostatakræft" open="false"}

2. PARP-hæmmere mod kastrationsresistent prostatakræft

Den næste store nyhed indenfor prostatakræft var indtoget af PARP-hæmmere som førstelinjebehandling mod metastatisk, kastrationsresistent prostatakræft. 

Resultaterne fra de to fase III-studier, PROpel (abstrakt #11) og MAGNITUDE (abstrakt #12), viste, at Lynparza (olaparib) eller Zeluja (niraparib) som tillæg til Zytiga (abirateron) bremser i højere grad sygdomsprogression ved metastatisk kastrationsresistent prostatakræft, end den nuværende standardbehandling, hvor abirateron står alene.  

De tidlige resultater fra PROpel-studiet viser, at olaparib og abirateron-kombinationen gav 34 procent mindre risiko for død eller sygdomsprogression. Mens resultaterne fra MAGNITUDE-studiet viser, at kombinationen med niraparib gav 27 procent mindre risiko for sygdomsprogression eller død.   

Selv om det er tidlige resultater for begge studier, er det umiddelbart flotte resultater, som principielt kan blive praksisændrende for patienter med metastatisk kastrationsresistent prostatakræft, da der ikke heller ikke er betydeligt flere rapporterede bivirkninger, vurderer professor Michael Borre.    

”Det er rigtigt flotte resultater, og den generelle modtagelse efter præsentationen var også, at der er en ny standardbehandling på vej. Vi bliver dog nødt til at afvente resultaterne for den samlede overlevelse, men måske man allerede bør overveje at anbefale behandlingen for patienter med BRCA1/2-mutation, som resultaterne viste var hårdt ramt og havde lidt effekt af abirateron alene. Samtidig var bivirkningsprofilen af kombinationsbehandlingen tålelig, og livskvaliteten var bevaret,” sagde Michael Borre over telefon fra kongressen i San Francisco. Han er overlæge og lærestolsprofessor i urologi ved Aarhus Universitet og har været en del af Medicinrådets fagudvalg for prostatakræft. 

{slider title="3. Stort nyt for nyrekræftpatienter" open="false"}

3. Stort nyt for nyrekræftpatienter

Det var ikke kun indenfor prostatakræft, at vi så praksisændrede resultater. Der blev også fremlagt seks måneders opfølgningsdata til KEYNOTE-564, som var én af de absolut største nyheder på hovedkongressen ASCO 2021.

Her kunne man for første gang, med 24 måneders opfølgning, vise, at Keytruda (pembrolizumab) mindsker risikoen for tilbagefald efter operation for nyrekræft betydeligt blandt patienter, som er i høj eller mellemhøj risiko for tilbagefald.

På ASCO-GU blev resultaterne bestyrket (abstract #290).

Efter de 24 måneders opfølgning mindskede pembrolizumab risikoen for tilbagefald med 32 procent sammenlignet med placebo. Og med 30 måneders opfølgning er risikoreduktionen steget til hele 37 procent, og det glædede Niels Fristrup, afdelingslæge ved Kræftafdelingen på Aarhus Universitetshospital, Skejby, og medlem af Dansk Urologisk Cancer Gruppe. 

”Det her er rigtig stort for nyrekræftområdet og for patienterne. De nye data giver en forhåbning om, at vi med adjuverende immunterapi kan forebygge tilbagefald hos en gruppe af patienter, for hvem tilbagefald er meget hyppige. Jeg er optimistisk på studiets vegne og håber, at de næste opgørelser med forlænget follow-up styrker data yderligere. Hvis det er tilfældet, og behandlingen endda viser sig også at forbedre den samlede overlevelse, mener jeg, at vi bør overveje at indføre behandlingen i Danmark,” sagde Niels Fristrup til Onkologisk Tidsskrift. Han har ikke selv bidraget til studiet. 

Det store spørgsmål er, om behandlingen reelt forhindrer tilbagefald, eller om den blot udskyder dem, sagde Niels Fristrup.   

”Det får vi først et bedre billede af, når vi har yderligere opfølgning. Data for den samlede overlevelse er stadig umodne. Det skyldes ikke mindst, at det heldigvis går patienterne godt. Med den nuværende opfølgning er der ikke mange OS-events, så resultaterne har endnu ikke styrke til at be- eller afkræfte, om behandlingen forbedrer den samlede overlevelse, men tendensen er der” siger han.

{slider title="4. Konjugater plus immunterapi bliver ny standard mod blærekræft" open="false"}

4. Konjugater plus immunterapi bliver ny standard mod blærekræft

Indenfor blærekræft var der flere interessante resultater, men især var det interessant at høre om potentialet i at kombinere immunterapi med antistof-lægemiddelkonjugat.

Immunterapi slår nemlig ikke til alene mod fremskreden blærekræft, og derfor er man på udgik efter en ny behandlingsmulighed. Her viste tidlige resultater fra fase II-studiet, TROPHY-U-01 (abstract #434), lovende responsrater.

Det fik overlæge Mads Agerbæk til at vurdere, at kombinationen af et antistoflægemiddel-konjugat som sacituzumab govitecan og immunterapi kan blive ny standardbehandling og måske endda førstelinjebehandling af metastatisk blærekræft. 

”I øjeblikket har vi ikke en tilfredsstillende behandling til denne patientgruppe, men kombinationen af målrettede kemostoffer og immunterapi har vist flotte resultater i flere studier, og det kommer til at spille en stor rolle i fremtiden,” vurderede han overfor Onkologisk Tidsskrift.  

”Om det lige bliver den stofkombination, man har undersøgt i TROPHY-U-01, ved jeg ikke, men behandlingsprincippet virker meget lovende og vil helt sikkert blive en standardbehandling. Det kunne sågar blive ny førstelinjebehandling,” sagde Mads Agerbæk og påpegede, at der allerede pågår flere forsøg, hvori man tester kombinationer af antistoflægemiddel-konjugater og immunterapi over for kemoterapi i første linje.  

I dag er immunterapi den typiske andenlinjebehandling til disse patienter. Det resulterer i responsrater på omkring 25 procent, men det er langt fra tilfredsstillende, mener Mads Agerbæk. 

I TROPHY-U-01 ser man en samlet responsrate på 34 procent, og det er, ifølge Mads Agerbæk, en pæn stigning i forhold til immunterapi alene. 

”PFS-raten ser også lovende ud, men vi skal ind i fase III, før vi kan drage konklusioner om behandlingens effekt på progressionsfri overlevelse og overlevelse generelt,” konkluderede han.

{slider title="5. Immunterapi er endnu ikke udelukket mod peniscancer" open="false"}

5. Immunterapi er endnu ikke udelukket mod peniscancer

Tecentriq (atezolizumab) med eller uden stråleterapi gav ikke en bedre progressionsfri overlevelse hos mænd med peniskræft med metastaser eller udbredt regional sygdom. Alligevel er håbet ikke helt ude for brugen af immunterapi til denne patientgruppe. 

Det indikerer resultaterne fra fase II-studiet, PERICLES, der blev præsenteret på den amerikanske kongres for genitourinære kræftformer, ASCO GU 2022 (abstrakt #3).   

Studiet leverede ikke på det forudbestemte mål for progressionsfri overlevelse på 35 procent eller mere efter et år. I stedet landede den etårige progressionsfri overlevelse på bare 12 procent. Alligevel er idéen om, at atezolizumab eller andre PD-L1-hæmmere kan hjælpe nogle af patienterne ikke lagt helt død. 

Forfatterne til studiet konkluderede i under præsentationen, at det ser ud til, at der er en mindre gruppe af forsøgsdeltagere, som ikke opnår immunologisk aktivitet ved tillæg af atezolizumab. Det trækker selvfølgelig ned i resultatet for den samlede kohorte i forhold til progressionsfri overlevelse. 

Men så er der en anden gruppe, som ser ud til at have fordel af behandlingen. Det indikeres også af responsraterne:  

Ud af de 18 deltagere, der fik kombinationsbehandlingen, var der to som opnåede komplet respons, fem der opnåede delvist respons, og to som opnåede stabil sygdom. Der var således forsøgsdeltagere, som fik noget ud af tillægsbehandlingen med atezolizumab.  

I den anden kohorte, hvor 12 deltagere fik atezolizumab uden stråleterapi, og som kunne evalueres, opnåede én patient komplet respons, én opnåede delvist respons og én opnåede stabil sygdom. En fjerdedel fik altså umiddelbart effekt af immunterapien alene. 

Responsen på atezolizumab kunne dog ikke forudsiges på baggrund af PD-L1-udtryk alene, konkluderede forskerne. Så det er stadig uvist, hvad der driver aktiviteten. 

Overlæge Peter Meidahl Petersens fortalte Onkologisk Tidsskrift, at de enkelte gange i klinikken på Rigshospitalet har fået tilladelse til at afprøve pembrolizumab (Keytruda) som eksperimentel behandling af avanceret peniskræft hos unge mænd med et højt udtryk af PD-L1, og som ikke havde andre behandlingsmuligheder.  

Her var der effekt hos næsten alle, fortalte han.   

”Det drejede sig om patienter, som havde progredieret på kemoterapi, og nu stod med ryggen mod muren. Vi er vant til at bruge pembrolizumab til andre kræftformer med PD-L1-overudtryk, og derfor var det vores valg af immunterapi,” sagde Peter Meidahl, Petersen, overlæge ved Onkologisk Afdeling på Rigshospitalet.

Spørgsmålet er nu, hvad næste skridt bliver for immunterapi og denne kræftform. Hielke de Vries fremhævede under præsentationen, at forskergruppen bag studiet afventer modne overlevelsestal, som måske alligevel vil vise en forskel på grupperne i studiet.

”Selv om resultatet umiddelbart er skuffende, er det sjældent, at man får ny viden indenfor peniscancer. Så alt nyt er altid velkomment,” sagde Peter Meidahl Petersen.

{/sliders}